0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диспансерное наблюдение при гипертонии

Диспансерное наблюдение при артериальной гипертензии

В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффетивность проводимого лечения [1].

Артериальная гипертензия I степени без поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек посещение не менее 1 раза в год при контроле артериального давления на уровне целевых значений. Методы исследования во время профилактических посещений:

· общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении;

· глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;

· общий холестерин не реже 1 раза в год;

· холестерин липопротеиды низкой плотности, холестерин липопротеиды высокой плотности;

· креатинин сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

· анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года;

· электрокардиография в 12 отведениях не реже 1 раза в год;

· оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;

· Консультация кардиолога и окулиста [6].

АГ II-III степени с поражением органов мишеней, но без сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек посещение не менее 2 раза в год; Методы исследования во время профилактических посещений:

· общий осмотр и физикальное обследование, включая пальпацию периферических сосудов и аускультацию подключичных, сонных, почечных и бедренных артерий, измерение индекса массы тела и окружности талии при каждом посещении;

· глюкоза плазмы крови натощак не реже 1 раза в год;

· общий холестерин не реже 1 раза в год (допускается экспресс-метод);

· холестерин липопротеиды низкой плотности , холестерин липопротеиды высокой плотности;

· креатинин сыворотки при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

· анализ мочи на микроальбуминурию при взятии под диспансерное наблюдение, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года

· электрокардиография в 12 отведениях не реже 1 раза в год.

· оценка суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE;

· Консультация кардиолога и окулиста. [1]

Временная нетрудоспособность при артериальной гипертензии

Продолжительность временной нетрудоспособности определяется характером и тяжестью обострения или криза, наличием нарушений мозгового кровообращения, стадией заболевания и степенью функциональных нарушений

Криз I типа при гипертонической болезни I стадии -3-10 дней

Криз I типа при гипертонической болезни II стадии -5-10 дней

Криз II типа (средней тяжести) при гипертонической болезни II стадии -8-20 дней

Криз II типа (тяжелый) при гипертонической болезни II стадии -18-25 дней

Криз II типа при гипертонической болезни III стадии -18-21 дней

При одиночных кризах II типа при II стадии гипертонической болезни временная нетруспособность в амбулаторных условиях составляет 8-10 дней, при повторных кризах необходимо стационарное лечение, временная нетрудоспособность удлиняется до 18-20 дней

При обострении гипертонической болезни I стадии лечение проводится в амбулаторных условиях, временная нетрудоспособность составляет 4-5 дней, при обострении 3 раз за 6 месяцев сроки временной нетрудоспособности удлиняются до 10-14 дней

При лечении обострения гипертонической болезни II стадии в амбулаторных условиях временная нетрудоспособность не превышает 12-14 дней. При повторных обострениях в течение года показано лечение в стационаре, общий срок временной нетрудоспособности, включая стационар, составляет 18-21 день.

Больным гипертонической болезнью I стадии не рекомендуется, а больным со II стадией противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, пребыванием в неблагоприятных метеорологических и производственных условиях ( в жарком, влажном, холодном, сыром помещении, при производственном шуме, вибрациях, ночных сменах, дежурствах).

АНАЛИЗ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ФЕЛЬДШЕРА ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ

Цель исследования:анализ профессиональной деятельности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта при артериальной гипертензии.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Профилактика и диспансеризация больных АГ

Диспансерный метод — основа профилактического направления нашегоздравоохранения. Он включает в себя комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания путем врачебного наблюдения за состоянием здоровья людей, условиями их труда и быта, раннюю диагностику АГ, своевременное взятие на учет, лечение больных и вторичную профилактику. Диспансерный метод обслуживанияпозволяет участковым и цеховым врачам широко проводить у больных ГБ эффективные реабилитационные мероприятия медицинского, физического, психологического и социального плана. [1, с. 9]

Лиц с повышенным АД выявляют путем обязательного измерения АД у всех впервые обратившихся в данном году.

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у) при первичном обращении передается регистратурой в кабинет доврачебного приема, куда направляется и сам больной. Средний медицинский персонал кабинета доврачебного приема измеряет АД и заносит его уровень в «Карту контроля артериального давления», которая затем поступает в централизованную картотеку, и в «Лист регистрации артериального давления», подклеиваемый в медицинскую карту амбулаторного больного. На лиц с АГ, состоящих на диспансерном учете и зарегистрированных по форме №030/у у участкового терапевта(семейного врача), «Карта контроля артериального давления» заполняется участковой медицинской сестрой и также передается в централизованную картотеку. Последняя создается в кабинете организации и контроля за диспансеризацией и ведения картотеки лиц, состоящих на учете (кабинет диспансеризации отделения профилактики). В случае отсутствия кабинета диспансеризации карту передают в кабинет доврачебного приема («кабинет профилактики»).

Таким образом, создается централизованная картотека на лиц с нормальным, пограничным АД и лиц с АГ.

Все три отдела картотеки делятся на врачебные терапевтические участки, а внутри участка — по срокам явки больных на повторный осмотр.

Лица с нормальным АД подлежат только учету, с пограничным АД- наблюдению в отделении (кабинете) профилактики с рекомендациями проведения необходимых гигиенических мероприятий. Больные ГБ подлежат диспансеризации у участкового терапевта (семейного врача).[18, с. 13]

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения. Больные с факторами риска ГБ наблюдаются по 1-й диспансерной группе и вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуются ХС и глюкоза, производятся ЭКГ и осмотр окулистом глазного дна. При случаях низкого и среднего риска наблюдение ведется по 2 группе «Д» учета, при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес. У больных ГБ среднего и высокого риска исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, В-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и 1 раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.[2, с. 13]

При ГБ высокого и очень высокого риска II и III стадии и с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Профилактика гипертонической болезни.

Гипертоническую болезнь, как и любое хроническое прогрессирующее заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому профилактика гипертонии, особенно для людей с отягощенной наследственностью, является задачей первой необходимости. Правильный образ жизни и регулярное наблюдение у врача-кардиолога помогают отсрочить или смягчить проявления гипертонической болезни, а зачастую — даже совсем не допустить ее развития.

В первую очередь о профилактике гипертонической болезни стоит задуматься всем, у кого артериальное давление находится в пределах высокой или пограничной нормы, особенно это касается молодежи и подростков. В таком случае регулярное обследование у кардиолога хотя бы раз в год в значительной мере застрахует пациента от неожиданного для него развития артериальной гипертензии. [14, с.94]

Каждому нужно обладать информацией о случаях гипертонической болезни в семье, особенно среди ближайших родственников. Эти данные помогут с большой долей вероятности предположить, входит ли человек в группу риска по гипертонии. Дети, рождающиеся у матерей с гипертонической болезнью, заведомо входят в группу риска, потому что гипертоническая болезнь, прежде всего, передается по материнской линии. Поэтому родителям таких детей особенно необходимо приложить максимум усилий для того, чтобы наследственная предрасположенность к гипертонии не развилась в заболевание.[15,с.37]

Также человеку, у которого возможно развитие артериальной гипертонии, в качестве профилактики необходимо пересмотреть привычный уклад своей жизни и внести в него необходимые поправки. Это касается увеличения физической нагрузки, которая при этом не должна быть чрезмерной. Особенно хороши регулярные занятия на свежем воздухе, особенно те, которые помимо нервной системы укрепляют еще и сердечную мышцу: это бег, ходьба, плавание, лыжи. В этом отношении возникшая в последние годы «мода» на занятия спортом и тренажерные залы сослужит добрую службу для профилактики не только гипертонии, но и всех болезней сердечно-сосудистой системы. [7, с.112]

Необходимо помнить о правильном питании. «Правильное питание» не имеет ничего общего с разнообразными модными диетами. Оно должно быть полноценным и разнообразным, включать в себя как овощи и фрукты, так и крупы, мясо нежирных сортов, рыбу. Нужно ограничить потребление соли.

Не стоит увлекаться алкогольными напитками, особенно таким распространенным сейчас пивом. Причина та же: пиво пьется обычно с солеными закусками. А большое количество лишней жидкости с большим количеством соли, которая мешает почкам вывести эту жидкость из организма — путь к отекам, лишнему весу и прочим неприятностям, провоцирующим среди прочего и обострение гипертонии. То же самое можно сказать и о более крепких напитках. Хотя, конечно, небольшое количество виноградного вина никому не повредит. Следует отказаться от курения, так как никотин особенно пагубно влияет не только на легкие но и сердечно-сосудистую систему.[18, с.16]

Читать еще:  Как снять повышенное давление в домашних условиях

Мы уже говорили, что пусковой механизм, причина гипертонии — нервы. Значит, вполне в силах каждого из нас поработать над созданием безопасной «погоды» для своих близких. Теплая и солнечная домашняя атмосфера даже больному человеку помогает избежать обострений гипертонической болезни, что уж говорить о том, что лучшая профилактика гипертонии, как и всех сердечных заболеваний — любящая семья и любимая работа. Это часто становится и решающим фактором в выздоровлении больного. Хотя, к сожалению, верно и обратное: напряженная обстановка дома и работа через силу даже здорового, в принципе, человека способна за несколько лет сделать его гипертоником, причем не в легкой форме.

Снижение диастолического давления всего на 5 — 6 мм рт.ст. связывается со снижением смертности от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на 21%, частоты инсультов — на 42%, а инфарктов миокарда — на 14%.

Лечение гипертонии наиболее эффективно отражается на профилактике осложнений, обусловленных поражением сосудов: геморрагический инсульт, ретинопатия, злокачественная гипертензия, аневризма и расслоение стенки аорты, гипертензивная энцефалопатия. Кроме того, лечение гипертонии эффективно и в отношении профилактики сердечной недостаточности, обусловленной высоким артериальным давлением.[7, с.9]

Возникает сразу вопрос: а нужно ли лечить повышение АД, если оно никак не беспокоит больного. Как мы уже отмечали, во многих случаях гипертония протекает бессимптомно, то есть никак не проявляясь внешне. Больной узнает о том, что у него высокое артериальное давление лишь при профилактическом осмотре врачом. Лечение ГБ позволяет снизить частоту осложнений этого заболевания в течение пяти лет с 55% до 18%!

Менее эффективно лечение гипертонии сказывается на предупреждении развития почечной недостаточности и осложнений атеросклероза, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, стенокардии, атеросклероза сонных артерий и сосудов нижних конечностей. Большое значение лечение гипертонии имеет для пожилых больных. Результаты многих крупных исследований показали, что антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту развития инсультов на 42%-57%, а также снизить риск инфаркта миокарда и сосудистой деменции (слабоумия). Поэтому, лечение гипертонии позволяет значительно снизить риск осложнений этой патологии и преждевременной смерти. Преимущества лечения продемонстрированы как для легкой, так и для тяжелой степени гипертонии. Однако эффективность лечения высока именно у больных с наибольшим риском развития осложнений.[18, с.24]

На сегодняшний день уже имеются доказательства того, что снижение даже незначительно высокого АД у больных позволяет снизить как частоту сердечно-сосудистых осложнений гипертонии, так и смертность от этих осложнений. Но при этом стоит отметить, что само по себе АД не является единственным решающим фактором, который определяет прогноз при гипертонии.

Кроме него, существуют и другие факторы, оказывающие влияние на этот показатель, и в первую очередь, это: пожилой возраст, мужской пол, отягощенная наследственность.

Прогноз при лечении гипертонии значительно ухудшается при наличии патологии со стороны сердца, почек, а также при высоком уровне холестерина в крови (так называемые дислипопротеинемии, когда нарушен баланс разных видов жиров в крови) и сахарном диабете. Поэтому при выборе лечения нужно учитывать не только цифры АД, но и факторы риска.[4, с.127]

К примеру, при умеренной или тяжелой степени артериальной гипертонии у больного, лекарственные препараты назначаются сразу, независимо от того, имеются ли у него дополнительные факторы риска. Это связано с тем, что повышение АД до таких цифр высоким является риском с точки зрения развития осложнений.

При выявлении легкой (первой) степени гипертонии рекомендуется не начинать терапию сразу. Следует повторить измерение АД несколько раз в течение четырех недель. Обнаружено, что в 20%-30% случаев при повторном измерении АД оказывается нормальным. В таких случаях обычно рекомендуется повторное измерение АД каждые 3 месяца в течение года. Если в этот период повторных регулярных измерений АД остается высоким (до уровня 140-159/90-99 мм рт.), то обычно рекомендуют немедикаментозную терапию, после чего решается вопрос о применении специальных препаратов для лечения гипертонии.

В случае, когда у больного наряду с повышенным артериальным давлением имеются определенные факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений гипертонии, заболеваний, медикаментозное лечение следует назначать сразу.[17, с.21]

Гипертоническая болезнь

Этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения гипертонической болезни. Динамические и органические нарушения мозгового кровообращения. Симптомы гипертонических кризов. Снижение зрения, развитие аневризмы аорты. Профилактика и лечение гипертонии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальность. Гипертоническая болезнь (ГБ) — заболевание сердечнососудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (нервоза) высших сосудо-регулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, и характеризуется артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях — органическими изменениями почек, сердца, ЦНС. (Р. Г. Оганова, 2008 г)

Артериальная гипертензия — одна из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы артериальная гипертония (АГ) распространена примерно среди 20-40% взрослого населения нашей планеты. Распространенность АГ в России (АД 140/90 мм рт. ст. и более) составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин — 41,1%. Это самое частое хроническое заболевание, с которым приходится иметь дело врачам общей практики. Однако только 58,9% женщин и 37,1% мужчин информированы оналичии у них заболевания. Лечатся эффективно только 17,5% женщин и 5,7% мужчин. По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Россия занимает одно из первых мест в Европе. Хотя надо отметить, что с 1995 г. рост смертности немного снижается.(Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. М, 2009 г)

Столь широкая распространенность гипертонической болезни обусловливает тот факт, что данная группа заболеваний является одной из ведущих причин трудопотерь, инвалидизации и смертности населения.

Таким образом, сердечнососудистая патология в целом (и ГБ в частности) продолжает оставаться проблемой номер один в здравоохранении. Это связано в первую очередь с их преобладанием в структуре смертности и возрастающим удельным весом в структуре заболеваемости населения, широким распространением и огромной социально-экономической значимостью этих заболеваний.

Приведенные факты свидетельствуют о нерешенности многих проблем диагностики, лечения и профилактики гипертензий, а также диспансерного наблюдения за пациентами с повышенным артериальным давлением.(С.А. Андриевская, А.Н. Гобжелянов, 2003.)

Материалы и методы исследования:

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, математический, статистический, кроме этого анализ научных источников, анализ амбулаторных карт.

Изучить эффективность диспансеризации больных гипертонической болезнью.

1. Изучить этиологию, патогенез, клинику, осложнения и профилактику ГБ.

2. Рассмотреть вопросы, связанные с проведением диспансеризации больных с гипертонической болезнью по литературным данным.

3. Провести анализ эффективности диспансеризации больных с гипертонической болезнью по данным Курумканской ЦРБ.

Эффективность диспансеризации больных гипертонической болезнью.

Глава I. Диспансерное наблюдение за больными гипертонической болезнью. Этиология. Патогенез. Клиника. Осложнения. Профилактика ГБ

1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения

Этиология и патогенез

В развитии стойкой гипертонической болезни принимают участие разнообразные факторы, регулирующие давление крови в физиологических условиях.

Предрасполагающие факторы: наследственность, стрессовые ситуации, ожирение, употребление алкоголя, курение, гиподинамия, пол и возраст (мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет), особенности профессии (требующие большой ответственности и повышенного внимания),употребление алкоголя, травмы черепа, перенесенные заболевания почек и др. [9, с. 63]

Нервный фактор является одной из главных причин повышения давления. Это острые и хронические психо-эмоциональные стрессы, постоянное умственное перенапряжение, ЧМТ, гипоксия мозга. Определенное значение при этом придается появлению тахикардии, которая сопровождается увеличением сердечного выброса.

Гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, половых желез) связана с выработкой гормонов, повышающих АД

В развитии гипертонической болезни имеют значение и пищевые факторы. У лиц, потребляющих избыточное количество поваренной соли, регистрируется более высокие цифры АД.

Отмечена роль генетического фактора; при двусторонней наследственности наследуется однотипный обмен веществ, что приводит к аналогичным нарушениям в выработке веществ, регулирующих артериальное давление. Под воздействием этих факторов происходит окончательное формирование ГБ. [12, с 36]

В основе патогенеза гипертонической болезни лежит увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла.

В ответ на воздействие стрессового фактора возникают нарушения функции гипоталамуса и продолговатого мозга. Гуморальные факторы, способствующие развитию ГБ, вырабатываются в почках. При нарушении кровообращения в почках образуется вещество — ренин, превращающее гипертензиноген в ангиотензин. Последний оказывает выраженное сосудосуживающее действие и способствует выработке надпочечниками альдестерона — минералкортикоида, который, действуя на дистальную часть нефрона, стимулирует реабсорбцию ионов натрия. Натрий удерживает жидкость в сосудистом русле (фактор, способствующий повышению АД)

При ГБ увеличивается вязкость крови, что вызывает снижение скорости кровотока и обменных процессов в тканях.[6, с.101]

Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, что фиксирует высокий уровень общего периферического сопротивления сосудов и делает артериальную гипертензию необратимой. В дальнейшем в результате повышения проницаемости и плазматического пропитывания сосудистых стенок происходит развитие элластофиброза и артериолосклероза, что в конечном итоге ведет к вторичным изменениям в тканях органов: склерозу миокарда, гипертонической энцефалопатии, первичному нефроангиосклерозу.[19, с.92]

С морфологических позиций выделяют три стадии гипертонической болезни:

1) транзиторную стадию,

2) стадию распространенных изменений артерий,

3) стадию изменений органов, обусловленных изменениями артерий.

1. Транзиторная стадия клинически характеризуется периодическими подъемами артериального давления. Они обусловлены спазмом артериол, во время которого стенка самого сосуда испытывает кислородное голодание, вызывающее в ней дистрофические изменения. Спазм сменяется параличом артериол, кровь в которых застаивается, и гипоксия стенок сохраняется. В результате повышается проницаемость стенок артериол. Они пропитываются плазмой крови (плазморрагия), которая выходит и за пределы сосудов, обуславливая периваскулярный отек. После нормализации артериального давления и восстановления микроциркуляции плазма крови из стенок артериол и периваскулярных пространств удаляется, а попавшие в стенки сосудов вместе с плазмой крови преципитируют. В связи с повторяющимся повышением нагрузки на сердце развивается компенсаторная гипертрофия его левого желудочка. Если в транзиторной стадии ликвидировать условия, вызывающие психоэмоциональное напряжение, и провести соответствующее лечение больных, начинающуюся гипертоническую болезнь можно излечить, так как в этой стадии еще отсутствуют необратимые морфологические изменения.[12, с. 84]

Читать еще:  Какао при гипертонии

2. Стадия распространенных изменений артерий клинически характеризуется стойким повышением артериального давления. Это объясняется глубокими нарушениями регуляции сосудистой системы и ее морфологическими изменениями. Переход транзиторного повышения артериального давления в устойчивое связан с действием нескольких нейроэндокринных механизмов, среди которых наибольшее значение имеют рефлекторный, почечный и эндокринный. Часто повторяющиеся подъемы артериального давления приводят к снижению чувствительности барорецепторов дуги аорты, которые в норме обеспечивают ослабление активности симпатико-адреналовой системы и понижение артериального давления. Усиление влияний этой системы регуляции и спазм артериол почек стимулируют выработку ими фермента ренина. Ренин приводит к образованию в плазме крови ангиотензина, который стабилизирует артериальное давление на высоком уровне. Помимо того, ангиотензин2 усиливает образование и выход из коркового вещества надпочечников минералокортикоидов, которые еще более повышают артериальное давление и также способствуют его стабилизации на высоком уровне.[12, с.90]

Повторяющиеся с нарастающей частотой спазмы артериол, усиливающаяся плазморрагия и возрастающее количество преципитированных белковых масс в их стенках приводят к гиалинозу или артериолосклерозу. Стенки артериол уплотняются, теряют эластичность, значительно увеличивается их толщина и соответственно уменьшается просвет сосудов.

Постоянное высокое артериальное давление значительно повышает нагрузку, падающую на сердце, в результате чего развивается его компенсаторная гипертрофия. При этом масса сердца достигает 600-800 г. Постоянное высокое артериальное давление увеличивает нагрузку и на крупные артерии эластического и мышечно-эластического типа, в результате чего атрофируются мышечные клетки, стенки сосудов теряют эластичность. В сочетании с изменениями биохимического состава крови, накоплением в ней холестерина и крупномолекулярных белков создаются предпосылки для развития атеросклеротического поражения крупных артерий. Причем выраженность этих изменений значительно больше, чем при атеросклерозе, не сопровождающемся повышением кровяного давления.[9, с.263]

3. Стадия изменений органов, обусловленных изменениями артерий. Изменения в органах носят вторичный характер. Их выраженность, а так же клинические проявления зависят от степени повреждения артериол и осложнений, связанных с этими изменениями сосудов. В основе хронических изменений органов лежат нарушение их кровоснабжения, нарастающее кислородное голодание и обусловленный им склероз органа со снижением функции. Осложнения гипертонической болезни, проявляющиеся спазмом, тромбозом артериол и артерий или их разрывом, приводят к инфарктам или кровоизлияниям.[6, с. 137]

Жалобы больных зависят от стадии и формы ГБ.

Различают следующие стадии:

В I стадии болезни в основном функциональные расстройства. Отсутствует поражения органов — мишеней. Пациенты жалуются на головную боль, которая связана с повышением АД. Чаще всего она появляется утром в затылочной области и сочетается с чувством «несвежей головы». Пациентов беспокоит плохой сон, ослабление умственной деятельности, ухудшение памяти, усталость утомляемость. АД повышается не постоянно, а цифры немного превышают нормальные(140 — 159/90 — 99 мм ртст).[12, с.207]

Во II стадии по мере развития органических изменений в сердечнососудистой, нервной системе регистрируются наличие одного или нескольких изменений со стороны органов — мишеней. АД становится стойко повышенным (160-179/100-109мм ртст), а головная боль. Головокружение и другие симптомы становятся постоянными.[16, с.208]

Вследствие развития атеросклероза коронарных сосудов появляются приступы болей в сердце. Выявляются изменения при осмотре глазного дна: артерии сетчатки узкие, извитые, вены расширены.

В III стадии — наличие одного или нескольких сопутствующих состояний. Жалобы на постоянные головные боли, головокружение, перебои в области сердца, снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, акроцианоз, пастозность голеней и стоп, при левожелудочковой недостаточности — удушье, кровохарканье. АД стойко повышено: систолическое АД — 180

Диспансерное наблюдение пациентов с артериальной гипертонией

Транскрипт

1 Диспансерное наблюдение пациентов с артериальной гипертонией Начальник отдела по организации медицинской помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Пермского края, к.м.н. Смышляева М.М.

2 Эпидемиология АГ в России В России 40,8% населения (42,5 млн.) страдает АГ Выявляемость АГ значительно улучшилась 87% больных осведомлены о наличии у них заболевания Эффективность лечения остается крайне низкой не более 23% больных достигают при лечении целевого уровня АД Почти 80% леченных больных находятся в группе высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений 1. Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010). 2. Баланова Ю.А., Деев А.Д. и соавт. // Результаты первого этапа мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в РФ, Москва, 2005.

3 Неадекватный контроль АД ассоциируется с повышенным риском фатальных событий (n=5128) Полностью скорректированные модели Отношение рисков (95% ДИ) Категория АГ Общая смертность Сердечно-сосудистая смертность Лечение, контроль АД достигнут Лечение, контроль АД не достигнут 1,00 1,00 1,57 (1,28-1,91)* 1,74 (1,36-2,22)* Без лечения 1,34 (1,12-1,62)* 1,37 (1,04-1,81)** У пациентов с неконтролируемой АГ риск смерти от ССЗ выше на 74%, общая смертность на 57%! 1 Данные из исследования NHANES III для взрослых жителей США, имеющих АГ ( гг.). с поправкой на возраст, расу/этническую принадлежность, курение, гиперхолестеринемию, ожирение, диабет, хроническую болезнь почек, сердечную недостаточность, инсульт. * p 4,9 ммоль/л, ХСЛПНП>3 ммоль/л ХСЛПВП 1,7 ммольл 5. Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (муж 102 cм (муж) и > 88 см (жен) 7. Ожирение ИМТ 30 кгм 2 8. Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммольл 9. Патологический Тест ТГ

13 Поражение органов мишеней Сердце 1. Гипертрофия ЛЖ ЭКГ: индекс Соколова-Лайона >35 мм; ЭХО: ИММЛЖ >115 (муж) и >95 (жен) г/м 2 Артерии 2. УЗ визуализация артерий: толщина интима-медиа ОСА > 0.9 мм или атеросклеротические бляшки 3. Пульсовое давление (у пожилых) 60 мм рт.ст. Почки 4. СКФ мл/мин/1,73м 2 5. Микроальбуминурия : мг/24 час или альбумин/креатинин мг/г

14 Ассоциированные заболевания ЦВЗ: ишемический и геморрагический инсульт, транзиторные ишемические атаки Сердце: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, СН, включая сердечную недостаточность с сохранением ФВ Почки: CКФ 300 мг/24 час) Клинически манифестное поражение периферических артерий Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

15 Рекомендации по оценке сердечно-сосудистого риска Рекомендации Класс Уровень У пациентов с асимтомной АГ без сердечнососудистых и почечных заболеваний, сахарного диабета рекомендуется стратификация риска с использованием, как минимум, шкалы SCORE Поскольку доказано, что асимптомное поражение органов-мишеней является маркером сердечно-сосудистой смертности независимо от показателей SCORE, необходимо провести диагностику поражений органов-мишеней, особенно у пациентов с умеренным риском Решение о стратегии лечения должно быть основано на оценке общего сердечно-сосудистого риска I IIa I B B B

16 Высокое нормальное /85-89 Стратификация общего СС риска АГ 1-й степени /90-99 АГ 2-й степени / АГ 3-й степени 180/110 Нет ФР Снижения АД не требуется Низкий Средний Высокий 1-2 ФР Низкий Средний Средний и высокий риск Высокий 3 и более ФР Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий Высокий ПОМ ХБП 3 ст. или СД Средний и высокий риск Высокий Высокий Высокий и очень высокий риск АКС, ХБП 4 ст. или СД с ПОМ/ФР Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий

17 Целевой уровень АД для всех пациентов менее 140/90 мм рт.ст. Для больных АГ и СД целевой уровень ДАД 2

37 Преимущества комбинированной терапии Разный механизм действия Использование низких доз Фиксированная комбинация Усиление гипотензивной эффективности Очень хорошая переносимость (нивелирование ПЭ) Повышение приверженности, экономически выгодно Эффективный и длительный контроль АД, приводящий к снижению риска заболеваемости и смертности от ССЗ

38 Периндоприл и его комбинации с индапамидом и амлодипином имеют широкий клинический опыт применения у различных групп пациентов Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence. Eur Heart J Supp 2008; 10: G4 G12.

39 Комбинация периндоприл + индапамид оказывает мощное влияние на обратное развитие ГЛЖ: Исследовании PICXEL Mourad JJ, Le Jeune S. Evaluation of high dose of perindopril/indapamide combination in reducing blood pressure and improving end-organ protection in hypertensive patients. Current medical research and opinion 2009; 25:

40 Новое словенское исследование: фокус на Периневу и Ко-Периневу Изучение эффективности и безопасности периндоприла КРКА и его комбинации с индапамидом в реальной клинической практике; Продолжительность: 4 месяца, пациента. Средний возраст 62 ± 12.3 г.; 37.7% пациентов ранее не получали терапию АГ, остальные получали терапию, но не достигали целевых значений АД; Большинство пациентов во время исследования получали следующие дозировки: Перинева 4 мг и Ко-Перинева 4 мг + 1,25 мг. Final report. Non-intervention monitoring of efficacy and safety of perindopril (Prenessa ) or perindopril and indapamide (Prenewel ) in the treatment of arterial hypertension. KPASES 08/2010 PRENESSA/PRENEWEL/SI. Data on file, Krka, d. d., Novo mesto, Slovenia, 2013.

41 Средние значения снижения уровня АД Результат 4-месячной терапии: клинически значимое снижение АД на приеме препаратов Периневы и Ко-Периневы SBP DBP САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст p I agree.

Диспансерное наблюдение больных с артериальной гипертензией

Артериальная гипертензия — это хроническое заболевание, которое при недостаточном или неадекватном лечении приводит к развитию осложнений со стороны сердца, центральной нервной системы, почек и органа зрения. Для выявления начальных симптомов осложнений необходимо регулярно посещать участкового терапевта и проходить ряд обследований. Больные артериальной гипертензией относятся к третьей группе диспансерного учета. При пограничном уровне артериального давления и наличии отягощенной наследственности больных определяют во вторую диспансерную группу.

Читать еще:  Ирбесартан средство от гипертонии

В зависимости от тяжести состояния больные должны осматриваться терапевтом не реже 2—4 раз в год. Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления. В этом случае врач сможет объективно проконтролировать правильность проводимого курса лечения. На приеме врач измеряет артериальное давление. Давление обязательно должно измеряться на обеих руках, поскольку в некоторых клинических ситуациях цифры могут сильно отличаться. Кроме того, измерение артериального давления проводят 2—3 раза с интервалом в 10—15 мин. Это объясняется тем, что у некоторых пациентов возможно возникновение «гипертензии белого халата». Присутствие врача, особенно у пожилых пациентов, вызывает волнение и повышение уровня артериального давления, поэтому цифры при первом измерении не всегда соответствуют истинному состоянию.

Больные артериальной гипертензией 1 раз в год должны посещать кардиолога, поскольку очень часто развиваются осложнения именно на сердце. Начальными симптомами поражения сердца является увеличение его размеров, а именно расширение левой границы, связанное с гипертрофией левого желудочка. При длительном неблагоприятном течении болезни возможно возникновение стенокардии, инфаркта миокарда, а впоследствии — и застойной сердечной недостаточности. Кардиолог проводит расширенное исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов, наличия патологических сердечных шумов. Врач внимательно осматривает пациента на предмет появления начальных признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий. Кроме того, врач должен выслушать пульсацию брюшной аорты, почечных артерий, поскольку при артериальной гипертензии повышен риск возникновения аневризмы аорты и атеросклероза почечных артерий. Для более точной диагностики больному нужно 2—4 раза в год выполнять электрокардиографическое и рентгенологическое исследование сердца.

ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка. Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент. Кроме того, 2—4 раза в год желательно сдавать биохимический анализ крови с определением фибриногена, триглециридов, общего холестерина, а также липидного профиля. Нормальный уровень фибриногена составляет 2—4 г/л. Превышение этих цифр указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов. Уровень триглецеридов в норме составляет 0,56—1,80 ммоль/л. Увеличение количества триглицеридов сопровождается образованием новых атеросклеротических бляшек. Наиболее показательным для диагностики является уровень общего холестерина, а также его отдельных фракций (липопротеидов высокой и низкой плотности).

Уровень общего холестерина более 6,5 ммоль/л свидетельствует о риске развития осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек. Холестерин начинает откладываться на стенках сосудов, и в результате формируется атеросклеротическая бляшка. Эта бляшка постепенно начинает суживать просвет сосуда. Вследствие этого уменьшается приток крови ко всем жизненно важным органам, появляются различные патологические симптомы. Чаще всего атеросклероз затрагивает сосуды, питающие само сердце. Когда атеросклеротическая бляшка закрывает просвет коронарных артерий, происходит уменьшение кровоснабжения сердца.

Также для определения прогноза больного с артериальной гипертензией врач должен учитывать и уровень липопротеидов. Липопротеиды высокой плотности (так называемый хороший холестерин) препятствуют развитию атеросклеротических бляшек. Они защищают сосудистую стенку от прикрепления к ней липопротеидов низкой плотности («плохого» холестерина). При уровне липопротеидов высокой плотности менее 1,2 ммоль/л в несколько раз увеличивается риск инфаркта миокарда. Имеет значение для дальнейшего развития болезни и уровень липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Именно эти фракции являются основным строительным материалом для атеросклеротических бляшек. При увеличении липопротеидов низкой плотности (нормальный уровень — не более 4 ммоль/л) создается неблагоприятная клиническая ситуация, когда начинается активное образование новых атеросклеротических бляшек, закрывающих просвет сосуда.

Регулярное обследование у кардиолога поможет выявить начальные признаки такого грозного осложнения гипертонии, как стенокардия, которая в дальнейшем при отсутствии адекватного лечения может привести к развитию инфаркта миокарда.

Длительное течение артериальной гипертензии приводит к осложнениям не только на сердце, но и на почки и мочевыделительную систему в целом. Достаточно часто развивается гипертоническая нефропатия, а в дальнейшем — и хроническая почечная недостаточность. Развитие патологических процессов в почках связано с тем, что при артериальной гипертензии повышается давление во всех сосудах, в том числе и в почечных артериях. Это, в свою очередь, вызывает нарушение кровоснабжения почек и, как следствие, нарушение их нормальной работы. Чтобы этого избежать, следует регулярно посещать уролога (1—2 раза в год) и сдавать анализы. Всем пациентам с артериальной гипертензией 2 раза в год в обязательном порядке следует сдавать общий анализ мочи, биохимический анализ мочи и биохимический анализ крови. Выявление микроальбуминурии, протеинурии (в норме белок в моче присутствует в следовых количествах) свидетельствует о повреждении почек и требует немедленного начала лечения.

При биохимическом исследовании крови определяют уровень креатинина. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови не должна превышать 105 мкмоль/л. Увеличение данного показателя свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности, при которой почки уже не вполне справляются со своей работой по выведению из организма продуктов обмена. При осмотре уролог выслушивает почечные сосуды. Выявление патологических шумов в почечных сосудах свидетельствует об атеросклерозе. Атеросклероз сосудов почек приводит к нарушению кровоснабжения почечных тканей. Кроме того, при недостаточном притоке крови почки с помощью гормонов и рефлекторных механизмов влияют на уровень артериального давления, повышая его. Таким образом, течение гипертонической болезни в значительной мере утяжеляется. Для уточнения характера поражения почечных артерий проводят ультразвуковое исследование и эхокардиографию почек.

Больным артериальной гипертензией рекомендуется посещать и врача-окулиста, даже при отсутствии жалоб, поскольку поражение глаз может протекать на начальных стадиях незаметно для человека. При артериальной гипертензии отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии. Гипертоническая ретинопатия проявляется в виде геморрагий и экссудатов в области глазного дна, а также отека зрительного нерва. Появляются боли в глазах, снижается острота зрения. Чтобы избежать подобных осложнений, следует регулярно проходить осмотр. Врач-окулист с помощью офтальмоскопа осматривает глазное дно для выявления степени гипертонической ретинопатии. Состояние сосудов глазного дна приблизительно соответствует состоянию сосудов вообще.

Глазное дно — единственное место, где сосуды можно рассмотреть непосредственно, и этим не следует пренебрегать.

Диспансеризация при гипертонической болезни

Важнейшим общим условием для лечения гипертонической болезни служит диспансеризация.

Очень важным является включение в контингент диспансеризуемых не только больных с выраженными формами болезни, но и с наиболее ранней ее стадией, в том числе в прегипертонической фазе. Сюда относятся:

  • во-первых, так называемые гиперреакторы, т. е. лица с кратковременными подъемами артериального давления в ответ на те или иные случайные или специальные (холодовая проба) воздействия;
  • во-вторых, лица, с нормальным давлением в данный момент, но указывающие на гипертонию при прошлых измерениях;
  • в-третьих, лица с семейным анамнезом, отягощенным указаниями на гипертонию у родственников;
  • в-четвертых, лица, перенесшие в прошлом заболевания почек и мочевыводящих путей, контузию головы и некоторые другие болезненные состояния, предрасполагающие к гипертонии.

Особенное значение в диспансеризации при гипертонической болезни имеет так называемая пограничная группа, т. е. лица, у которых артериальное давление находится на верхнем пределе возрастной нормы или несколько выше него, но не доходит до пределов явно гипертонических величин. Опыт показывает, что часть людей, входящих в эту группу, кстати не столь уж значительная (по нашим данным, около 25—30%), как и гиперреакторы, в дальнейшем, через 1—2—3 года, могут стать «гипертониками». Конечно, диспансерное наблюдение над ними должно подчиняться менее строгой программе, например в отношении терапии, чем для основного контингента больных.

Диспансеризация больных гипертонической болезнью включает ряд мероприятий:

  1. повторные профосмотры, повторные измерения артериального давления;
  2. раннее и полное распознавание болезни среди соответствующих коллективов с обращением особого внимания на случаи временного повышения артериального давления (гиперреактивность);
  3. подробное ознакомление с факторами, которые могут быть причиной гипертонии;
  4. изучение реакции (главным образом со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем) больных гипертонией на условия их работы, т. е. детальное ознакомление с профессией для решения вопроса пригодности ее для данного больного;
  5. наблюдение над диспансеризованными путем повторных врачебных осмотров с ведением специальной карты;
  6. обобщение статистических данных о движении заболеваемости гипертонической болезнью в зависимости от различных факторов (возраста, профессионального стажа, рода работы);
  7. перевод с одного вида работы на другую по медицинским показаниям;
  8. лечение больных в ночных, дневных санаториях на предприятиях, а также санаторно-курортный отбор и учет эффективности санаторного лечения;
  9. систематическое диететическое, физиотерапевтическое и лекарственное лечение больных гипертонической болезнью в поликлинических условиях с подробным учетом методов и результатов лечения больного в стационаре;
  10. санитарно-просветительная работа в отношении важности раннего распознавания болезни, излечимости, ее возможных причин, общих мер борьбы с ней.

Проведение диспансеризации при гипертонии в широком плане является в настоящее время одной из наиболее насущных задач советского здравоохранения. Только «пассивная» диспансеризация (т. е. учет направляемых на консультацию к занимающемуся данным вопросом специалисту) совершенно недостаточна; необходима «активная» диспансерная работа, особенно на производствах, в цехах. Помимо осуществления диспансеризации, в общей лечебной сети полезно устраивать и специальные кабинеты, которые могут служить методическими центрами диспансеризации.

Судя по соответствующим данным, эффективность работы специальных центров по борьбе с гипертонической болезнью несомненна. Диспансеризация гипертонической болезни должна проводиться участковыми или цеховыми врачами, а также врачами кардиоревматологических кабинетов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector