10 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ишемическая болезнь сердца с гипертонией

Ишемическая болезнь сердца с гипертонией

Чаще всего гипертония и ишемическое расстройство сердца идут рука об руку. Эти болезни схожи по симптоматике и протеканию, но в тоже время одна из них является предвестницей другой. Каковы же симптомы ишемии и гипертонии? Что у них общего, а что различного? Ишемическая болезнь имеет связь с повышенным давлением и это стало часто встречаться в лечебном опыте.

Где связь с гипертонией?

Прямая связь существует между ИБС и гипертонией. Обычно ишемии предшествует появление гипертонической болезни, чаще всего оба недуга появляются у людей, возраст которых старше 50 лет. Гипертония возникает в связи со стрессовыми ситуациями и постоянными нервными потрясениями, которые запускают необратимые реакции организма и выделение гормонов, которые влияют на сердечно-сосудистую систему. Гипертонический криз — это резкое ухудшение состояния гипертоника.

По сути, ишемическое расстройство сердца является осложнением артериальной гипертензии. Люди, которые генетически предрасположены к данным болезням, и мужчины возрастом от 55 лет и выше — это основная группа риска. Эти риски никак не устранить, поэтому таким людям нужно часто посещать врачей, чтобы вовремя обнаружить и эффективно излечить недуги на ранних стадиях. ИБС — основная причина большинства смертей от сердечных недугов. Статистика гласит, что в Европе ишемия и инсульт мозга — это 90% всех сердечных болезней, а, значит, они встречаются чаще всего.

Общие причины и группа риска

Вредные привычки, плохое питание, fast food. Это сопровождает всех работающих людей практически ежедневно. Поэтому многие люди попадают в группы риска ишемии и гипертонии. Но, зная причины болезней, можно понять, как их избежать. Общими причинами появления ишемической болезни сердца и повышенного давления являются:

  • частые переживания и стрессы, которые запускают механизм начала гипертонии;
  • излишний вес, частые переедания;
  • употребление слишком большого количества соленой и острой пищи;
  • большое количество жирного мяса в рационе (например, свинина);
  • курение и алкоголь чрезмерно;
  • наследственность (кто-то из близких родственников страдает ИБС или гипертонической болезнью);
  • сидячий, малоподвижный образ жизни.

Из этих причин можно вывести несколько основных групп риска, то есть группы людей, которые более всего подвержены возможному появлению двух этих болезней. Это:

  • пожилые люди (старше 55−60 лет);
  • лица, которые имеют избыточный вес и ожирение;
  • люди, которые могут унаследовать данные болезни;
  • персоны, которые имеют сидячую профессию и ведут малоподвижную жизнь.

Зная причины болезней, можно их избежать для этого необходимо обратиться к врачу и пройти некоторые процедуры.

Чтобы выявить эти заболевания, необходимо обратиться к врачу и пройти некоторые процедуры: сделать электрокардиограмму, прослушивание грудной клетки на выявление хрипов и шумов, облучение сердца ультразвуком (эхокардиография), сдать анализы на выявление специфических белков в крови, проверить концентрацию жиров в сосудах, наличие тромбов, проверка физическими упражнениями. Возможно, данные процедуры придется пройти не один раз, а несколько, чтобы точно подтвердить диагноз.

Общие симптомы гипертонии и ишемической болезни сердца

Терапия этих болезней зависит от симптомов, которые проявляются у человека. У ишемии и гипертонии большинство симптомов являются одинаковыми. Это так, потому что гипертоническая болезнь — это, по сути, начало ишемической болезни. Рассмотрим общие проявления этих недугов. Общими проявлениями для гипертонии и ишемии являются:

  • боли в области сердца и грудины;
  • давящие головные боли и покраснение лица;
  • сбитый сердечный ритм (аритмия);
  • «грудная жаба» (стенокардия);
  • одышка;
  • частые головокружения;
  • проблемы с циркуляцией крови в организме;
  • прединфарктное состояние.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения

Исходя из симптомов, заметно, что симптомы острой гипертензии и ИБС фактически идентичны. Значит, излечение двух болезней может быть проведено одинаковыми препаратами. Обычно это препараты, понижающие давление к пределам нормы, препараты, налаживающие кровоток и сердечный ритм, иногда назначают специализированные витамины для миокарда.

Лечение ИБС и гипертонии

Хирургическое вмешательство — это один из немедикаментозных способов терапии. Для излечения ишемических и гипертонических явлений используются:

  • бета адреналиновые блокаторы;
  • мочегонные средства (диуретики);
  • АПФ ингибиторные препараты;
  • антиагреганты;
  • противоаритмические лекарства.

Вначале болезнь легко вылечивается при помощи антидепрессантов и седативных лекарств.

Все вместе данные препараты не принимаются. Их назначает врач в зависимости от вышеупомянутых симптомов и индивидуальной переносимости медикаментов. Диуретики нельзя принимать людям с проблемами почек и почечной недостаточностью. Антиагреганты не стоит принимать при очень высоком давлении. Примеры препаратов, которые принимают при лечении гипертонической болезни и ИБС:

  • «Валсартан»;
  • «Микардис»;
  • «Кальцигард»;
  • «Амлодипин»;
  • «Бисопролол»;
  • «Каптоприл»;
  • «Корвалмент»;
  • Ловастанин.

Существуют и более нестандартные методы для лечения гипертензии и ишемии. Например, волновая терапия (лечение ударной волной невысокой силы), лечение пиявками (гирудотерапия), квантовая терапия, употребление специализированных антибиотиков, различных травяных настоек (народная медицина).

Профилактика болезней

Первым делом профилактические меры помогают тем, кто не болеет и не хочет в будущем болеть этими болезнями. Обязательно нужно соблюдать режим дня, заниматься умеренной физической нагрузкой (ежедневно), выполнять кардиоупражения, придерживаться диетического питания (низкая жирность и соленость продуктов питания, исключить копчености и остроты), употреблять меньше жирного мяса, снимать стресс, разгрузить свое сознание, пить антидепрессанты (в меру), бросить пить и курить, всегда следить за своим давлением (измерять его).

Людям, которые уже страдают гипертоническим недугом, необходимо начинать наискорейшее излечение и не откладывать визит к кардиологу в долгий ящик. Вначале болезнь легко вылечивается при помощи антидепрессантов, седативных лекарств и избегания стрессовых ситуаций. Состояние покоя и тишины — фактически залог успеха в профилактике и лечении гипертонии и предотвращении ишемии.

Гипертония и ишемическая болезнь сердца

Возникает гипертония и ишемическая болезнь сердца в результате неправильного функционирования артерий и нарушения структуры их стенки. При этом одно из заболеваний будет причиной развития второго, что зависит от наследственной предрасположенности и влияния факторов внешней среды. У пациента в случае сочетания патологий наблюдается боль в груди и голове, головокружение, потеря сознания и значительно большая вероятность развития опасных для жизни осложнений в виде инфаркта миокарда.

Ишемия сердечной мышцы приводит к ее некрозу и нарушению функциональной активности органа.

Как связаны?

Гипертония и ишемическая болезнь сердца очень взаимосвязаны, так как развитие одной из болезней провоцирует присоединение второй патологии. Атеросклероз может возникать вследствие трофических нарушений в сосудистой стенке, вызванных частым повышением артериального давления. Когда ИБС предшествует гипертонии, то высокое давление обусловлено поражением сосудов сердца и почек, это приводит к компенсации кровотока за счет увеличения силы кровотока в артериях. Сочетание этих болезней значительно увеличивает риск развития у пациента опасных для жизни осложнений.

Причины и группы риска

Спровоцировать развитие гипертонии и ишемической болезни сердца может воздействие на организм человека таких факторов:

Люди, увлекающиеся бесконтрольным приемом лекарств, входят в группу риска.

  • курение;
  • употребление алкогольных напитков;
  • бесконтрольный прием медикаментозных препаратов;
  • ожирение;
  • переедание;
  • гормональный дисбаланс;
  • частые стрессы;
  • употребление жирной, жареной, острой и соленой пищи;
  • избыточное количество животного жира в рационе;
  • наследственная предрасположенность;
  • малоактивный образ жизни;
  • переутомление;
  • изнуряющий физический труд.

В группу риска людей с высокой вероятностью развития ИБС и гипертонии относятся такие категории населения:

  • пожилые и старше 60 лет;
  • страдающие ожирением;
  • имеющие наследственную предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы;
  • спортсмены;
  • ведущие сидячий образ жизни;
  • офисные работники и менеджеры.

Вернуться к оглавлению

Как распознать при одновременном течении?

Сочетание ишемической болезни миокарда и гипертонии вызывает развитие у пациента таких характерных симптомов:

Диагностика и лечение

Заподозрить ишемию и гипертонию можно по наличию у пациента характерной для этих заболеваний клинической картины. Для подтверждения диагноза используют измерение артериального давления на протяжении суток. Обязательно проводят снятие электрокардиограммы и частоты пульса. Показано ультразвуковое исследование сердца с допплерографией его сосудов. Рекомендуется сдать общий и биохимический анализ крови, а также исследование на гормоны стресса и щитовидной железы.

Гипертоническая болезнь приводит к нарушению трофики в стенке сосуда и повышенному отложению в нем атеросклеротических бляшек.

Лечение этих состояний заключается в компенсации высокого АД за счет приема антигипертензивных препаратов. Чаще всего с этой целью используют бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов, обязательно в сочетании с диуретическими препаратами. Кроме этого, применяют гиполипидемические средства, которые уменьшат прогрессирование атеросклероза и отложения в стенке сосудов вредных жиров, что перекрывают их просвет. Также показаны антиагреганты и противоаритмические средства, что уменьшат выраженность осложнений. Полезной будет физиотерапия в виде лечебного массажа, иглоукалывания, магнитотерапии и парафиновых аппликаций. При обнаружении больших размеров атеросклеротической бляшки, что препятствует кровотоку к сердцу, показана установка стента, способного расширить сосуд. Манипуляцию проводят эндоскопическим способом, что уменьшает вероятность рисков.

Комбинированная терапия ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии

«Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами

«Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе»

А. Л. Мясников. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. 1965

Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения сосудов головного мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Особенно часто встречается сочетание ИБС (ее различных форм — стенокардии, инфаркта миокарда, аритмии) и АГ. Эти больные имеют самый высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Известно, что в возникновении ИБС важную роль играют структурные, морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики. Повышение артериального давления (АД) через механизм дисфункции эндотелия, ремоделирования резистивных артерий, гипертрофию левого желудочка может привести к ИБС, нарастанию стенокардии. При этом функциональные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления заключаются прежде всего в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризующейся увеличением толщины его стенки. В конечном итоге функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности. Кроме того, может развиться и стенокардия — как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленной увеличением массы миокарда.

Читать еще:  Какие уколы делают при повышенном давлении внутримышечно

Лечение пациентов с АГ в сочетании с ИБС

При лечении АГ у больных ИБС следует учитывать не только преобладание тех или иных механизмов формирования ишемической (коронарной) болезни, но и причины гипертензии. Таким образом, наличие АГ у пациента с ИБС свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений, который пропорционален степени повышения АД (при этом большее значение имеет величина диастолического давления).

В настоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у больных ИБС с АГ, поэтому перед практическим врачом часто встает вопрос, какому препарату отдать предпочтение.

Главной задачей при лечении таких пациентов является максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение инфаркта миокарда, инсульта, поражения органов-мишеней) и смертности от этих заболеваний. Это предполагает не только адекватное снижение АД, но и коррекцию других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, влияние на гипертрофию левого желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

При лечении ИБС и АГ в каждом конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.). При этом необходимо придерживаться общепринятых в настоящее время принципов медикаментозного лечения АГ:

  • предпочтительное использование сочетаний лекарственных средств (или комбинированных препаратов) для усиления гипотензивного эффекта с минимумом побочного действия;
  • смена одного гипотензивного средства на препарат другого класса при недостаточном эффекте или плохой переносимости (при повышении дозы или до включения в терапию других препаратов);
  • использование препаратов длительного действия, обеспечивающих 24-часовой контроль при однократном приеме;
  • непрерывность терапии, исключающую возможность курсового лечения [1, 2, 3].

До недавнего времени при оценке роли снижения систолического АД полагали, что избыточное его снижение повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний; сейчас же, напротив, большие опасения вызывает чрезмерное снижение диастолического АД, поскольку это может привести к развитию инфаркта миокарда за счет снижения его перфузии.

При лечении АГ необходимо также учитывать ряд характеристик выбранного лекарственного средства: механизм его действия, выраженность гипотензивного эффекта, взаимодействие с другими препаратами, доказанность снижения числа осложнений и улучшения прогноза при длительных контролируемых наблюдениях, число приемов в день, приемлемую цену и доступность препарата, возможность нормализации АД (систолическое АД должно поддерживаться ниже 140 и диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), особенно в предутренние и утренние часы.

Для достоверной оценки эффективности гипотензивной терапии целесообразно использовать суточное мониторирование АД.

β-адреноблокаторы. В отсутствие противопоказаний β-адреноблокаторы предпочтительней в качестве начальной терапии. В первую очередь их рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. У пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения β-адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД во время нагрузки, повышая тем самым порог ишемии и позволяя задержать или предупредить ангинозный приступ. Кроме того, β-адреноблокаторы уменьшают постнагрузку и сократимость миокарда, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде, повышают доставку кислорода к миокарду, благодаря снижению ЧСС и увеличению времени диастолической перфузии миокарда.

При стенокардии после инфаркта миокарда при наличии АГ следует начинать лечение с β-адреноблокаторов — эффективных, безопасных, относительно недорогих препаратов, характеризующихся постоянным гипотензивным эффектом при длительном применении.

Первый практический вопрос, возникающий в ходе терапии: какой из препаратов этой группы следует предпочесть? Известно, что они различаются по таким фармакологическим особенностям, как кардиоселективность, наличие симпатомиметической активности, влияние на сократительную способность миокарда, продолжительность эффекта. Уменьшение сердечного выброса и активности ренина, снижение периферического сосудистого сопротивления лежат в основе их гипотензивного эффекта.

При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение селективным β-адреноблокаторам, таким как атенолол, метопролол (беталок), бисопролол (конкор), а также обладающим вазодилатирующим эффектом — карведилолу (дилатренд), небивололу (небилет). Пролонгированные формы кардиоселективных β-адреноблокаторов (бисопролол) позволяют контролировать предутренний подъем и среднесуточные колебания АД, не изменяя его суточный ритм у больных АГ.

В таблице 1 приводятся основные β-адреноблокаторы, их суточные дозы и кратность приема.

Дозы препаратов и кратность назначения всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД.

Установлено, что β-адреноблокаторы, применяющиеся у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти [4, 5]. У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные β-адреноблокаторы: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол.

Многие больные ИБС с АГ имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы β-адреноблокаторов уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии. Эти препараты у указанных больных более эффективны (снижают риск фатальных и нефатальных коронарных событий), чем антагонисты кальция пролонгированного действия. Особенно важно, что β-адреноблокаторы подавляют бессимптомную ишемию в утренние часы. При недостаточном эффекте монотерапии для больных АГ и ИБС их следует использовать в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии [6] при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов у больных ИБС в первую очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин и др.).

Из β-адреноблокаторов заслуживает внимания карведилол, который обладает β- и α1-адреноблокирующими, а также антиоксидантными свойствами. Благодаря артериальной дилатации, он снижает постнагрузку на сердце и тормозит нейрогуморальную вазоконстрикторную активацию сосудов и сердца. Препарат обладает выраженным антиангинальным и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому с успехом применяется при сочетании ИБС и АГ.

У карведилола, принадлежащего к β-адреноблокаторам с вазодилатирующими свойствами, обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности. Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 30–40%). Соталол (соталекс) из этой группы является препаратом выбора для лечения ИБС и АГ у больных с серьезными нарушениями ритма сердца.

Недавно появилось сообщение (L. H. Lindholm и соавт., 2005), что применение β-адреноблокаторов по сравнению с гипотензивными препаратами других классов сопровождается более высокой частотой развития инсульта. По мнению авторов, результаты метаанализа рандомизированных клинических исcледований могут свидетельствовать о нецелесообразности использования β-адреноблокаторов как препаратов первого ряда для лечения АГ, а также в качестве препаратов сравнения (контроля) в рандомизированных испытаниях гипотензивных средств [7]. К этому факту надо относиться с должным вниманием и пытаться подходить дифференцированно к комбинированному лечению больных АГ и ИБС.

Противопоказаниями к использованию β-адреноблокаторов являются: предсердно-желудочковая блокада II, III степени, выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 45 уд./мин). С осторожностью следует назначать данные препараты пациентам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, синдромом Рейно и другими заболеваниями периферических сосудов.

Антагонисты кальция. Блокаторы медленных кальциевых каналов относятся к числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты эффективны и хорошо переносятся больными. Антагонисты кальция особенно показаны больным АГ со стабильной стенокардией и пожилым пациентам с сопутствующими поражениями периферических артерий, атеросклеротическим поражением каротидных артерий, а также с суправентрикулярной тахикардией (верапамил, дилтиазем). Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, а также через потенцирование высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами этих препаратов у больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.

В таблице 2 представлены основные антагонисты кальция, их средние терапевтические дозы и кратность приема.

Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин (норваск), фелодипин (плендил), дилтиазем ретард (кардил), исрадипин (ломир), верапамил ретард. АК с замедленным высвобождением лекарственного вещества обеспечивают постоянство терапевтической концентрации препарата.

У больных стенокардией в сочетании с АГ не рекомендуется широкое использование короткодействующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения. В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличением ЧСС (рефлекторная тахикардия), а также с увеличением симпатической активности и сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде. Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина короткого действия в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.

Однако у больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг) как для длительного регулярного лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов. Обязательными условиями при этом являются: индивидуальный выбор лечения с учетом показаний и противопоказаний, риска побочных эффектов, а также неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами.

При сочетании ИБС с АГ особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводящих к развитию тахикардии, обязательно следует присоединить β-адреноблокаторы.

У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно-сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема. Эти препараты могут быть адекватной заменой β-адреноблокаторов в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.), но и могут вызывать побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности атриовентрикулярной блокады), при синдроме слабости синусового узла и сердечной недостаточности. У больных с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности, необходимо избегать назначения дилтиазема и верапамила, учитывая их отрицательное инотропное действие. Вместе с тем недавно завершившееся исследование INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) показало, что лечение больных АГ и ИБС на фоне назначения верапамила-SR с последующим добавлением трандолаприла столь же эффективно в плане предупреждения повторных коронарных событий, как и терапия бета-блокатором (атенолол) с добавлением гидрохлортиазида [8]. Оба режима комбинированной терапии оказали одинаковое влияние на смертность, частоту инфаркта миокарда или инсультов, обеспечивали хороший контроль АД (> 70% пациентов достигли АД

В. П. Лупанов, доктор медицинских наук, профессор
НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК Росздрава, Москва

Гипертоническая болезнь, ИБС

Определение. Гипертоническая болезнь (ГБ) – хроническое заболевание, характеризующееся длительным и постоянным повышением артериального давления (АД), что связано со спазмом артериол, а затем и со склерозом артериол (артериолосклероз).

Повышение АД может быть не только при ГБ, но и при других заболеваниях, как симптом этих болезней. Выделяют первичную гипертонию – гипертоническая болезнь и вторичные гипертонии —симптоматическая гипертония. Вторичная (симптоматическая) гипертония – это симптом других болезней: почек, феохромоцитома, аденома гипофиза и др.

Читать еще:  Как принимать отвар шиповника при гипертонии

Факторы риска по развитию ГБ:

Избыток соли в пище.

Цифры АД: норма — до 140/90, пограничная гипертония – от 141/91 до 159/94, гипертония – от 160/95 и выше.

Течение ГБ может быть доброкачественное и злокачественное. Сейчас чаще ГБ протекает доброкачественно, медленно.

При доброкачественной ГБ выделяют 3 стадии:

Стадия изменений в сосудах,

Стадия вторичных изменений в органах.

Доклиническая стадия – проявляется у больных кратковременным повышением АД, которое затем нормализуется. Это связано с кратковременным спазмом артериол. В эту стадию происходит гипертрофия мышечной оболочки артериол и незначительная рабочая гипертрофия миокарда левого желудочка.

Стадия изменений в сосудах — у больных постоянное высокое АД. В основе этого состояния – склероз и гиалиноз стенки артериол. Изменения артериол состоят из:

Повышение проницаемости стенки артериол,

Плазматическое пропитывание стенки сосудов,

Артериолосклероз и артериологиалиноз.

При гиалинозе и склерозе артериол стенка их утолщена, просвет сосудов сужен. Артериолы похожи на стеклянные трубочки. Сужение просвета сосудов ведет к постоянно высокому АД. Гиалиноз и склероз артериол выражен в артериолах почек, мозга, сетчатке глаза, кишечнике.

В эту стадию после изменений в артериолах происходят вторичные изменения в крупных артериях. Эластофиброз – это гиперплазии и расщепление эластической мембраны из-за высокого АД.

Атеросклероз имеет особенности при ГБ: 1. распространенный характер, 2. бляшки расположены по всей окружности сосуда, то есть циркулярно.

Кроме того, в эту стадию в гипертрофированном миокарде возникает дистрофия и кардиосклероз, что ведет к декомпенсации гипертрофированного сердца, расширению полостей сердца и развитию хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Стадия вторичных изменений в органах. Вторичные изменения в органах связаны с изменениями в сосудах, которые ведут к нарушению кровообращения. Эти процессы могут быть острыми (при злокачественном течении) и проявляются кровоизлияниями или некрозами или хроническими (при доброкачественном течении) в результате медленного сужения сосудов, что ведет к атрофии и склерозу органов.

Злокачественное течение встречается реже и его проявлением является гипертонический криз.

Гипертонический криз (ГК) – это резкое повышение АД, в связи с резким спазмом артериол. ГК – может возникнуть на фоне доброкачественного течения ГБ. Микро- разрушение базальной мембраны, плазматическое пропитывание стенки сосуда, фибриноидный некроз стенки сосуда, разрыв сосуда, кровоизлияние или тромбоз в просвете сосуда.

Клинико-морфологические формы ГБ:

Мозговая форма ГБ сейчас выделена в цереброваскулярную болезнь (ЦВБ).

Доброкачественное течение ГБ при артериолосклерозе и гиалинозе ведет к хронической гипоксии, а это в свою очередь к дистрофии и атрофии нейроцитов с образованием мелких кист и разрастанию глии.

Злокачественная форма ГБ – это гипертонический криз в связи с резким спазмом и некрозом стенок артериол может привести к инсульту. Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга. Различают:

Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг по типу гематомы или по типу геморрагической инфильтрации),

Ишемический инсульт – инфаркт мозга, чаще всего белый инфаркт или очаг серого размягчения.

Геморрагический инсульт по типу гематомы локализуются в области подкорковых ядер и выглядят как очаг красного размягчения. Гематома — это кровоизлияние с разрушением ткани мозга Большие гематомы заканчиваются смертью. Если больной выживает, то на месте гематомы образуется киста с ржавыми стенками, а у больных – параличи.

Геморрагический инсульт по типу геморрагической инфильтрации происходит кровоизлияние, но без разрушения ткани. Локализация – зрительные бугры, мост мозга.

Ишемический инсульт, то есть белый инфаркт мозга образуется при тромбозе мозговых артерий, которые имеют атеросклеротические бляшки. Макро – очаг серого размягчения. Исход – киста с серыми стенками. Проявляется у больных параличами.

Сердечная форма сейчас выделена в ишемическую болезнь сердца (ИБС).

Почечная форма ГБ.

Доброкачественное течение при артериолосклерозе и гиалинозе ведет к хронической гипоксии и ее последствиям: гиалиноз клубочков, атрофия канальцев, склероз стромы, гипертрофия отдельных клубочков. Макро: почки уменьшены, плотные, серые, мелкобугристые. Это первично-сморщенная почки. Функция уменьшается, что ведет к хронической почечной недостаточности (ХПН).

Злокачественное течение – это гипертонический криз с резким спазмом артериол и некрозом стенки артериол может привести к инфаркту почки или злокачественному нефросклерозу, с быстрым развитием почечной недостаточности.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Определение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, характеризующееся полным или частичным нарушением коронарного кровообращения, что связано с атеросклерозом коронарных артерий или их спазмом. ИБС – это сердечная форма атеросклероза и ГБ.

Болеют чаще мужчины во второй половине жизни. Сейчас ИБС, ГБ и атеросклероз являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Острая ИБС (полная коронарная недостаточность),

Хроническая ИБС (частичная коронарная недостаточность).

Клиническая классификация ИБС:

Внезапная коронарная смерть (смерть в течение 6 часов после сердечного приступа),

Хроническая сердечная недостаточность.

Острая ИБС проявляется: 1) инфарктом миокарда, 2) острая сердечная недостаточность без инфаркта миокарда.

Классификация инфаркта миокарда.

первичный занимает 8 недель после приступа ишемии.

повторный – через 8 недель после первичного.

рецидивирующий – новый инфаркт, развивающийся в течение 8 недель от начала первичного.

По локализации инфарктов:

передняя стенка левого желудочка (чаще всего),

задняя стенка левого желудочка (реже всего).

По размерам инфарктов:

По топографии инфарктов:

По форме — это неправильный инфаркт, по виду – смешанный (зона инфаркта имеет пестрый вид).

По течению инфарктов выделяют:

Донекротическую стадию, определяемую лишь гистохимическими способами,

Некротическую стадию, возникающую через 18-24 часа от начала приступа. Макро – очаг пестрого вида. Микро— признаки некроза,

Постнекротическая с развитием пограничной зоны из лейкоцитов и началом организации инфаркта. Макро— очаг желтоватого цвета. Микро – очаги склероза и гипертрофированные кардиомиоциты.

Осложнения инфаркта миокарда:

кардиогенный шок при поражении более 40% желудочков,

острая сердечная недостаточность при поражении 20-25% желудочка,

миомаляция (расплавление зоны инфаркта лекоцитами) через 4-6 суток после приступа с разрывом стенки желудочка и тампонадой сердца,

пристеночный тромб в полости желудочка с возможной тромбэмболией в мозг,

развитие острой или хронической (в месте рубца) аневризмы желудочка в условиях трансмурального инфаркта.

Острая сердечная недостаточность, возникающая без инфаркта. На вскрытии изменения миокарда определяются под микроскопом. Это очаговая дистрофия кардиомиоцитов на фоне нарушения кровообращения в миокарде.

Хроническая ИБС. Характеризуется диффузным или распространенным очаговым кардиосклерозом. Диффузный кардиосклероз возникает в исходе инфаркта миокарда и на макро представлен рубцом. Очаговый кардиосклероз развивается при хроническом течении ИБС, в клинике проявляется как стенокардия. Возможно развитие хронической аневризмы сердца при организации трансмурального инфаркта.

Болезни сердца гипертоническая и ишемическая.

Гипертоническая болезнь — хроническая болезнь, характеризующаяся постоянным или почти постоянным повышением артериального давления. Повышение артериального давления при гипертонической болезни не является следствием заболевания почек, надпочечников, щитовидной железы и др., а обусловлено нарушением регуляции кровяного давления.

Гипертония

Пусковым механизмом развития гипертонической болезни у человека является нервный импульс. Начальным звеном этого механизма служит эмоция, душевное переживание, сопровождающееся и у здоровых людей многими реакциями со стороны организма, и в том числе повышением артериального давления.

У человека, заболевающего гипертонической болезнью, эти реакции отличаются тем, что в ответ на малозначительную причину возникает глубокая и (или) напряженная эмоциональная реакция, а вместе с ней и значительное повышение уровня артериального давления, сохраняющееся более продолжительный, чем у здорового человека, срок.

Особенность такой реакции со стороны аппарата, регулирующего артериальное давление, состоит также и в том, что по мере ее повторения наблюдается медленное, но неуклонное закрепление гипертензии — повышенного кровяного давления (цифры которого постепнно увеличиваются ) на все больший срок.

СТЕНОКАРДИЯ(ИБС)

Меньше 2 столетий назад считалось, что пневмония (воспаление легких) вызывается «дурным воздухом». Эта прозорливая догадка ничем не помогла в лечении, пока в XIX веке Пастер не открыл микробную природу болезней и пока в XX веке не были изобретены антибиотики.

Возможно, два столетия спустя медики будут умиляться, читая наши размышления об атеросклерозе сосудов как причине ишемической болезни сердца.

Не с целью принизить достижения современной науки, а ради попытки заглянуть в будущее, попробуем посмотреть на некоторые факты, не объясненные современной наукой.

Сердце, как и любой другой орган, нуждается в постоянной доставке питания и кислорода кровью.

Первый парадокс ишемической болезни сердца заключается в том, что артериальная кровь в полости сердца находится в непосредственной близости от миокарда. Но кислород и питательные вещества доставляются к клеткам сердечной мышцы «окольным путем» — по коронарным артериям. Невольно вспоминаются муки мифического Тантала, страдающего от жажды вблизи воды.

Второй парадокс — клетки мышцы сердца снабжаются кровью только в момент расслабления. Во время сокращения сердечная мышца пережимает кровеносные сосуды, лежещие в ее толще, и сама себя лишает притока свежей крови.

В живых организмах природой заложен многократный запас прочности, и чем важнее орган для выживания организма, тем больший запас прочности обычно наблюдается. Почему-то это правило не работает для системы кровоснабжения мышцы сердца — один из важнейших органов защищен намного хуже других органов.

Основным механизмом развития ишемической болезни сердца называют атеросклероз артерий, питающих сердечную мышцу. Но сердце не единственный орган, чьи сосуды поражает атеросклероз. И хотя существуют формы атеросклероза с преимущественным поражением коронарных артерий, у основной массы людей атеросклероз если возникает, то поражает практически все сосуды в равной мере. Кто-нибудь слышал об ишемической болезни желудка, или кишечника, или, к примеру, печени? Специалисты безусловно слышали, но инфаркт кишечника встречается в тысячи раз реже инфаркта миокарда, инфаркт печени представляет лишь теоретический интерес.

Только один орган человеческого тела страдает от атеросклероза собственных сосудов столь же сильно и часто как сердце — головной мозг; и если диагноз цереброваскулярной болезни приходится слышать не так часто, как диагноз ишемической болезни сердца, то не по причине редкости заболевания, а по причине относительной редкости диагностики.

Финал атеросклероза, когда больной сосуд полностью закупоривается или разрывается давлением крови, приводит к отмиранию той части органа, которая получала от этого сосуда кислород, называется инфарктом. Инфаркт мозга чаще называют инсультом.

При одинаковой выраженности атеросклероза всех сосудов, инфаркты сердца и мозга не редки, реже случаются инфаркты почек; инфаркт кишечника (мезентериальный тромбоз) случается настолько редко, что не каждый врач хотя бы раз в жизни встретится с этим заболеванием.

Обычно разная подверженность органов инфарктам объясняется различной потребностью органов в кислороде и следовательно разной переносимостью дефицита кислорода. Но это объяснение скорее еще больше все усложняет. После плотного обеда желудок работает намного активнее спящего мозга. Между тем инсульты во сне случаются намного чаще, чем мезентериальный тромбоз после плотного обеда.

Читать еще:  Купирование гипертонического криза

Что касается так называемой причины ишемической болезни сердца — атеросклероза коронарных сосудов — с ней тоже не все объяснимо. Все слагаемые атеросклероза организм получает из жиров пищи. Однако у эскимосов, чей рацион состоит в основном из тюленьего жира, атеросклероза практически не наблюдается.

Кроме атеросклероза извстно немало болезненных процессов, приводящих к сужению сосудов. Страдающим болезнью Бюргера нередко ставят вторым диагнозом ишемическую болезнь сердца, хотя болезнь Бюргера как раз и заключается в сужении сосудов вследствие системного коллагеноза, не имеющего ничего общего с атеросклерозом. Иногда доходит до смешного, когда диагноз ишемической болезни сердца ставится страдающим от неспецифического аортоартериита (синдрома Такаясу-Денерея). Эта болезнь в первую очередь поражает именно сосуды сердца, и в том числе коронарные сосуды, нередко приводя к развитию не только пороков сердца, но и стенокардии, и инфаркта миокарда.

Вообще о пороках сердца нужно сказать особо. С возрастом атеросклероз нередко поражает створки аортального клапана, приводя к формирования порока сердца, аортальной недостаточности. Как результат, в период расслабления сердца, кровь поступает не столько в коронарные артерии, сколько обратно в левый желудочек. Такое «обкрадывание» коронарных сосудов имеет своей основой атеросклероз, но нередко происходит и при вполне здоровых коронарных артериях.

Говоря о наследственной предрасположенности к заболеваниям сердца обычно имеют в виду наследственную предрасположенность к атеросклерозу, семейную конституциональную избыточную массу тела. Наследственная предрасположенность рассматривается наряду с десятками других факторов риска, и не относится к самым значимым.

Между тем простая арифметика требует иначе взглянуть на наследственные причины.

Описан не один десяток наследственных болезней, сопровождающихся поражением сосудов и приводящих к развитию всего спектра сосудистых болезней сердца, от стенокардии до инфаркта миокарда. Наиболее известны синдром Вернера (прогерия взрослых) и болезнь Альцгеймера. Существует еще по меньшей мере 50 подобных наследственных болезней (Козлова С. И. и др. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: справочник. — Л.: Медицина, 1987.). Распространенность этих болезней колеблется от сотых долей процента до нескольких процентов; простое сложение дает цифру приближающуюся к 20 процентам, что вполне сопоставимо с цифрой распространенности ишемической болезни сердца . Возможно, все случаи ишемической болезни сердца наследственно обусловлены, но тогда теряют актуальность все прочие факторы риска.

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: как правильно выбрать лекарственные препараты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Остроумова Ольга Дмитриевна, Дудаев В. А., Фомина В. М.

В статье приведены эпидемиологические данные о сочетании артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Рассмотрены основные положения современных отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению больных с сочетанием АГ и ИБС. Обсуждается целевой уровень артериального давления у таких пациентов. Рассмотрены приоритетные группы антигипертензивных препаратов при сочетании указанных заболеваний. Особое внимание уделено проблеме выбора ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция для лечения больных АГ c ИБС, стартовой комбинации антигипертензивных препаратов. Продемонстрированы возможности периндоприла и амлодипина , а также их фиксированной комбинации в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ и ИБС, улучшении качества жизни таких пациентов, в том числе в реальной клинической практике.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Остроумова Ольга Дмитриевна, Дудаев В. А., Фомина В. М.

Arterial Hypertension and Ischemic Heart Disease: Making the Right Choice of Treatment

The article contains epidemiological data on combination of arterial hypertension (AH) and ischemic heart disease (IHD). The main principles of modern national and foreign guidelines for the treatment of AH and IHD are provided. The authors discuss target levels of blood pressure and preferable antihypertensive drugs in patients with combination of AH and IHD. Special attention is focused on choice of ACE inhibitors and calcium channel blockers. Perindopril and amlodipine and their fixed dose combination decrease the risk of cardiovascular events and improve quality of life of patients with AH and IHD.

Текст научной работы на тему «Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: как правильно выбрать лекарственные препараты»

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: как правильно выбрать лекарственные препараты

^ О.Д. Остроумова, В.А. Дудаев, В.М. Фомина

Кафедра факультетской терапии и профболезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

В статье приведены эпидемиологические данные о сочетании артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС). Рассмотрены основные положения современных отечественных и зарубежных рекомендаций по лечению больных с сочетанием АГ и ИБС. Обсуждается целевой уровень артериального давления у таких пациентов. Рассмотрены приоритетные группы антигипертензивных препаратов при сочетании указанных заболеваний. Особое внимание уделено проблеме выбора ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов кальция для лечения больных АГ с ИБС, стартовой комбинации антигипертензивных препаратов. Продемонстрированы возможности периндоприла и ам-лодипина, а также их фиксированной комбинации в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ и ИБС, улучшении качества жизни таких пациентов, в том числе в реальной клинической практике.

Ключевые слова: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, периндоприл, ам-лодипин, фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.

Сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ), являются главной причиной смертности в России (55,6%); при этом 62% пациентов умирают от ИБС и ее осложнений [1]. По данным исследования INTERHEART, в общей популяции примерно 50% риска инфаркта миокарда (ИМ) обусловлено дис-липидемией, а 25% — АГ [2].

Сочетание АГ и ИБС очень часто встречается в клинической практике. Так, по данным регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health), АГ у больных ИБС встречается даже чаще, чем нарушения липидного обмена, — 80,3 и 77,0% случаев соответственно [3]. Другим, не менее важным результатом анализа данных этого регистра стало выявление недостаточного контроля уровня артериаль-

Контактная информация: Остроумова Ольга Дмитриевна, ostroumova.olga@mail.ru

ного давления (АД) у указанной категории больных. Уровень АД не контролировался (составлял более 140/90 мм рт. ст.) у 40—65% больных АГ в зависимости от регионов мира, причем худшие результаты отмечались в Восточной Европе, в том числе в России [3]. Эти данные полностью подтверждают результаты, полученные ранее в российской программе ПРЕМЬЕРА: должный контроль уровня АД осуществлялся только у 42% больных АГ в сочетании с ИБС [4].

Данные исследования EUROASPIRE II (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) подтверждают высокую распространенность неконтролируемой АГ у больных, перенесших реваскуляризацию миокарда или ИМ: несмотря на проведение антигипертензив-ной терапии, у 51% пациентов АД оставалось выше целевого уровня; при этом 87% пациентов с ИБС получали антигипертен-зивную терапию (рис. 1) [5].

АКШ ЧКА ИМ Ишемия АГТ

Рис. 1. Высокая распространенность неконтролируемой АГ (САД >140 мм рт. ст.) у больных, перенесших реваскуляризацию, ИМ и получающих антигипертензивную терапию (АГТ) (по [5]). АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКА — чрескожная коронарная ангиопластика.

Риск сердечно-сосудистых событий особенно велик у больных с ИМ в анамнезе. Так, в результате субанализа в подгруппе больных с ИМ в анамнезе в исследовании INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study) было выявлено, что пациенты с АГ, ИБС и ИМ в анамнезе (n = 7218; 32%) имели достоверно более высокий риск общей смертности/нефатального ИМ/нефатального инсульта (первичная конечная точка) — 1,34 (1,23—1,46) и инсульта — 1,29 (1,04—1,61), чем пациенты с отсутствием ИМ в анамнезе [6].

В то же время наличие АГ в анамнезе увеличивает риск общей смертности больных, перенесших ИМ. Это, в частности, было выявлено по данным ретроспективного анализа результатов рандомизированного двойного слепого плацебоконтроли-руемого исследования TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation), в которое было включено 6676 больных, период наблюдения составил 4—6 лет [7].

В новых европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2013 г.) в раз-

деле 6.11.1. «Ишемическая болезнь сердца» подчеркивается, что в развитие ИБС вносят свой вклад несколько факторов риска, но уровень АД в широком и непрерывном диапазоне его значений — один из важнейших факторов, причем особенно сильной является взаимосвязь уровня АД с развитием ИБС начиная с уровня систолического АД (САД) примерно 140 мм рт. ст. [8]. Таким образом, необходимость снижения АД у пациентов с АГ и ИБС, в том числе после перенесенного ИМ, не вызывает сомнений и является одной из главных задач в клинической практике. Из вышеизложенного также следует, что у больных ИБС антигипертензивную терапию надо начинать при уровне АД >140 мм рт. ст. [8]. Убедительных доказательств того, что антигипертензив-ную терапию необходимо начинать при высоком нормальном АД, в настоящее время не существует.

До каких значений следует снижать АД у больных АГ с ИБС, т.е. каков целевой уровень АД при сочетании АГ и ИБС? По результатам рандомизированных клинических исследований по антигипертензив-ной терапии не было получено убедительных доказательств того, что целевое САД у больных АГ с клинически манифестной ИБС должно быть на уровне 160/95 мм рт. ст.) имели по 27% больных в обеих группах (основная — перин-доприл, контрольная — плацебо), ИМ в анамнезе — по 65% больных в обеих группах; исходное АД на момент включения составляло 137 ± 16/82 ± 8 мм рт. ст. в группе периндоприла и 137 ± 15/82 ± ± 8 мм рт. ст. в группе плацебо [9];

• PEACE. Артериальная гипертония — у 46% больных в группе трандолаприла и у 45% больных в группе плацебо; исходное САД на момент включения — 134 ± 17 и 133 ± 17 мм рт. ст. соответственно; ИМ в анамнезе — у 54 и 56% больных соответственно [13];

• HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation). Больные высокого сердечнососудистого риска; ИБС имели 80% пациентов, ИМ в анамнезе — 65% больных (в обеих группах), АГ — 47% пациентов (в обеих группах) [20];

• QUIET (Quinapril Ischemic Event Trial). Артериальная гипертония — у 47% больных (в обеих группах); ИМ в анамнезе — у 49% больных (в обеих группах) [21].

В исследованиях НОРЕ и EUROPA, в которых использовали рамиприл и перин-доприл соответственно, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ИБС (рис. 2) [9, 20]. В то же

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector