6 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Риск инсульта по шкале

Методы оценки риска инсульта

К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) принято относить ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) и транзиторные ишемические атаки (ТИА). Инсульт (И) – это гетерогенный клинический синдром повреждения головного мозга, связанный с острым нарушением центральной или церебральной гемодинамики. Проблема предупреждения инсульта (И) стала особенно острой в последние десятилетия, когда тенденция к росту заболеваемости и смертности от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) стала очевидной. В настоящее время в мире каждая 10-я смерть связана с инсультом – всего около шести миллионов случаев ежегодно [1]. Нагрузка от инсульта (комплекс медицинских, социальных и финансовых проблем) ложится непомерным бременем на системы здравоохранения и экономически развитых стран и стран с низким уровнем доходов. Лечение больного, пострадавшего от инсульта, обходится примерно в 10 раз дороже, чем лечение больного с инфарктом миокарда [2]. Профилактика инсульта, (как первичная, так и вторичная), требует значительных организационных усилий, новых методов диагностики, дорогостоящих лекарств. Это сказывается на доступности медицинской помощи и эффективности профилактически. В итоге, распространённость И в странах с низким и средним уровнем доходов примерно в 2 раза выше, чем в странах с развитой экономикой. Заболеваемость инсультом в Китае за последние 20 лет увеличилась на 50% и почти весь этот рост пришелся на период экономического развития страны [2]. Летальность от инсульта (отношение умерших к числу заболевших) зависит от состояния неотложной помощи и способности системы здравоохранения обеспечивать дальнейшее лечение больного и его реабилитацию. В последние годы в большинстве экономически развитых стран летальность в остром периоде инсульта заметно снизилась, но в течение года после ОНМК всё равно умирает почти 40% больных. Смертность (отношение числа умерших к населению) от инсульта тесно связана с заболеваемостью и эффективностью мер профилактики. В РФ смертность от инсульта на порядок выше, чем в США (251 и 32 на 100000 соответственно) [1]. В целом, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ в 7 раз выше, чем в странах Европы при одинаковой распространённости заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом [3].

Итак, число пострадавших от инсульта растёт вместе с заболеваемостью, а уменьшение летальности не снижает, а увеличивает нагрузку от инсульта. Ведь абсолютное число больных, требующих мер вторичной профилактики и дорогостоящей реабилитации становится больше. Единственный путь снижения остроты проблемы инсульта − уменьшение заболеваемости путём повышения эффективности профилактики. Но увеличение затрат на профилактическое программы (сегодня в большинстве стран мира они составляют около 3% средств, направляемых на здравоохранение) возможно в ограниченных пределах [3]. Расширения и углубления объема обследования до уровня, позволяющего определить явные и скрытые механизмы заболеваний системы кровообращения, не выдержит даже самая развитая экономика. В основе современной популяционной стратегии профилактики И лежит концепция факторов риска (ФР). Важнейшими факторами сердечно-сосудистого риска являются: ожирение, малоподвижный образ жизни, артериальная гипертензия, сахарный диабет , курение табака, злоупотребление алкоголем, нарушения жирового обмена — дислипидемия [4]. Управление этими факторами определяет успех профилактических программ. Насколько успешна эта стратегия в современном мире? Kim A.S., Johnston S.C. (2013) проанализировали динамику наиболее значимых кардиоваскулярных ФР (Таблица 1). Как видно из таблицы, более или менее эффективно удаётся контролировать только артериальную гипертензию: средний уровень АД снизился на 10 мм рт. ст в США и 8 мм рт. ст в Японии.

Таблица 1. Важнейшие кардиоваскулярные факторы риска (медиана). 25-летняя динамика в популяции США, Японии и Китая [2].

Количество больных с избыточной массой тела и метаболическим синдромом в большинстве стран неуклонно увеличивается. Население развитых стран преимущественно избыточно питается и ведет малоподвижный образ жизни. По данным последнего доклада ВОЗ (2014), в Европе зарегистрирован самый высокий уровень употребления алкоголя на душу населения [5].

В условиях усложнения и удорожания диагностического процесса, недостаточной эффективности методов профилактики сосудистых катастроф, выбор стратегии высокого риска представляется наилучшим решением проблемы. Сущность идеи заключается в уменьшении количества пациентов, требующих сложных методов диагностики и лечения. На этот ограниченный круг больных должен быть направлен весь потенциал современных медицинских технологий. Больных с действительно высоким риском инсульта не так много, как можно было бы предположить. Предвидеть катастрофическое развитие событий, выделить из огромной массы больных относительно небольшую группу тех, кому действительно угрожает опасность, можно основываясь на методах оценки индивидуального риска. Распространённость в популяции заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к инсульту (атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца ) очень велика, а тяжелые осложнения возникают относительно редко — только у 1% больных [6]. Этот факт неизбежно приводит к выводу, что И у больного, страдающего «обычными возрастными» болезнями – это маловероятное событие, к которому приводят особые обстоятельства и фатальные изменения характера болезни, её поведения. Для того, чтобы выделить группы высокого риска, нужно опираться на точные знания, которые получают с помощью анализа результатов популяционных исследований, таких как Framingham Heart Study. Это многолетнее популяционное исследование показало связь важнейших ФР с заболеваемостью И [4]. Хорошо известно, например, что ежегодный риск И увеличивается с возрастом. Если в возрастной группе 45-54 лет он составляет 1 случай на 1000 человек, то в возрасте 75 – 84 лет – 1 случай на 50 человек. Подобные данные существуют и в отношении других ФР. Курение табака увеличивает риск И в 2 раза. Повышение АД на 10 мм рт ст по отношению к норме — в 2-3 раза. В последние годы популяционные риски уточняются не только для больных, но и для здоровых людей. Методами статистического анализа установлено, например, что 10-летний риск сердечно-сосудистых событий для некурящего белого мужчины 44 – 79 лет, не страдающего артериальной гипертонией (АГ), дислипидемией и сахарным диабетом составляет 5,3% (2,1% для белой женщины) [7]. Однако индивидуальное прогнозирование, построенное на относительных популяционных рисках методически некорректно и исключительно ненадёжно. Эти данные важны лишь для того, чтобы получить «нулевую», ориентировочную точку популяционного риска. Индивидуальный риск никогда не будет соответствовать этой точке и может весьма существенно отклоняться в связи с множеством особенностей и обстоятельств, присущих индивидууму.

Шкала EURO SCORE – общепринятая система оценки сердечно-сосудистого риска на основе результатов популяционных исследований [8].

По этой шкале степень 10-летнего риска фатальных сосудистых событий может достигать 20% в зависимости от влияния важнейших ФР, таких как АГ, курение, возраст и гиперхолестринемия (высокий риск). Наглядность и расстановка акцентов на коррегируемые ФР – несомненное достоинство этой шкалы, стимулирующее больных к изменению образа жизни. Но совпадение индивидуального прогноза с реальными событиями – маловероятно. Последние рекомендации по лечению АГ определяют умеренный риск серьёзных сосудистых событий как равный или превышающий 7,5% в течение 10 лет [9]. Таким образом, градации десятилетнего риска И, инфаркта миокарда или сосудистой смерти распределяются примерно так: низкий риск менее 7,5 %, средний: 7 – 15%, высокий – более 15%. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории низкого, среднего, высокого и очень высокого используется и в Рекомендациях ESH/ESC 2013 [9]. В основе этой прогностической системы лежит АГ – важнейший гемодинамический синдром, патогенетически связанный с большинством сосудистых событий.

Таблица 2. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска ESH/ESC 2013

Риск инсульта по шкале

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП):
Установление причины аритмии
Выбор стратегии — контроль частоты или контроль ритма сердца
Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. Содержание этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии. Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%). Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи:
Антагонистов витамина К (например, варфарина)
Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана)
Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)
Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Читать еще:  При инфаркте можно выпивать

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП — пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS2

С — сердечная недостаточность;
Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе;
А — возраст 75 лет и старше;
D — сахарный диабет;
S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего — ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов

Шкала CHA2DS2VASc

Как указано выше, С — сердечная недостаточность; Н — наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А — возраст 75 лет и старше; D — сахарный диабет; S — наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V — сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А — возраст 65-74 года; S — пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

Инсульт. Оценка риска по шкале ABCD2.

Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в большинстве случаев вызывается недостаточным кровоснабжением тканей головного мозга в результате сужения или закупорки артерий. Заболевание начинается остро и если продолжается более 24 часов, то называется инфарктом мозга или Ишемическим инсультом. Если же признаки ишемии головного мозга продолжаются менее суток, то подобное преходящее нарушение мозгового кровообращения классифицируется как Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или «микроинсульт».

Транзиторная ишемическая атака

Причины ТИА

  1. Атеросклероз сосудов головного мозга
  2. Заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия)
  3. Артериальная гипертензия
  4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника
  5. Заболевания, связанные с повышенным тромбообразованием
  6. Системные заболевания сосудов (артериит, васкулит, патологическая извитость сосудов головного мозга)
  7. Сахарный диабет

Симптомы

  1. Нарушение движений в конечностях. Обычно с одной стороны – правой или левой
  2. Нарушение мышечного тонуса лица с ассиметрией
  3. Нарушение речи
  4. Нарушение чувствительности кожи конечностей или лица
  5. Ухудшение зрения (двоение в глазах, выпадение полей зрения, преходящая слепота)
  6. Тошнота и рвота
  7. Головокружение
  8. Нарушение координации и равновесия
  9. Потеря памяти на недавние события
  10. Дезориентация
  11. Кратковременные судороги

Лечение транзиторной ишемической атаки

Кратковременные ишемические нарушения, сопровождающиеся незначительной симптоматикой, часто игнорируются больными. И объясняются усталостью, перенапряжением или другими причинами.

Важно! Транзиторные ишемические атаки, особенно если они становятся чаще, а неврологические симптомы с каждой новой атакой усиливаются, всегда являются прологом ишемического инсульта!

Лечение транзиторных церебральных ишемических атак (ТИА) мало чем отличается от лечения ишемического инсульта и при нарастании симптомов или затяжном приступе должно проводится в неврологическом отделении. Оно заключается в восстановление кровотока, устранения кислородного голодания в зоне ишемии мозга и медикаментозной защите головного мозга от метаболитов и свободных радикалов, образующихся вследствие расстройства кровообращения. Основная задача в остром периоде ТИА — предупреждение дальнейшего ишемического поражения мозга, приводящего к развитию инсульта. Профилактические мероприятия проводятся вне острого периода и направлены на коррекцию сопутствующих заболеваний (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет) и предупреждение повторных ТИА и инсульта.

Ишемический инсульт

Если ТИА характеризуется острым обратимым нарушением мозгового кровообращения, то ишемический инсульт это острое нарушение мозгового кровообращения с необратимым повреждением ткани мозга. Таким образом транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт имеют одинаковые причины, механизмы развития и симптомы, а различаются лишь обратимостью патологического процесса. И по сути являются стадиями одного заболевания.

Уместно провести параллель со стенокардией и инфарктом миокарда. Они также являются стадиями Ишемической болезни сердца (ИБС) и отличаются обратимостью ишемических нарушений в случае стенокардии и необратимостью повреждения сердечной мышцы при инфаркте.

Последствия и прогноз после инсульта зависят от его локализации и обширности повреждений. Около 20 % инсультов заканчивается смертью больного, а в 40 % — инвалидностью. При повторных инсультах прогноз еще более ухудшается. Поэтому так важна ранняя диагностика, оценка риска, своевременное лечение и реабилитация после ТИА и инсульта.

Шкала ABCD2

Шкала ABCD2 – простой клинический тест, оценивающий риск инсульта через 2, 7 и 90 дней после перенесенной транзиторной ишемической атаки (ТИА).

Шкала получила свое название после того, как ее автор С.К. Джонстон проанализировал вероятность развития инсульта после транзиторной ишемической атаки и ее зависимость от различных параметров. Наиболее значимыми оказались пять, которые сложились в аббревиатуру из первых букв латинского алфавита :

Age – Возраст
Blood pressure – Артериальное давление
Clinical features – Клинические симптомы
Duration of TIA – Продолжительность ТИА
Diabetes – Сахарный диабет

Доврачебная диагностика инсульта

  1. Попросите больного улыбнуться. При инсульте улыбка асимметрична.
  2. Попросите больного поднять руки. При инсульте одна рука (реже обе) ослаблена и падает вниз.
  3. Попросите больного произнести простую фразу. При инсульте речь невнятна или больной не может понять и сформулировать предложение.

При наличии этих симптомов немедленно вызывайте скорую.

При инсульте 2 000 000 клеток мозга погибают за каждую минуту. Чем раньше начато лечение, тем меньше вероятность летального исхода, паралича и других осложнений!

Риск развития инсульта (тест)

Некоторые из наиболее важных факторов риска инсульта могут быть определены во время физического обследования в кабинете вашего врача. Если вам больше 55 лет, чек-лист список в этой статье поможет вам оценить риск развития инсульта и продемонстрировать преимущества контроля факторов риска инсульта.

Знаете ли вы свой риск инсульта?

Многие факторы риска развития инсульта могут контролироваться, причем некоторые очень успешно. Хотя риск никогда не будет равен нулю в любом возрасте, начиная с раннего периода и контролируя факторы риска, вы можете снизить риск наступления смерти или инвалидности в результате инсульта. При хорошей профилактике риск инсульта в большинстве возрастных групп может быть ниже, чем при случайном травме или смерти.

Инсульт можно предотвратить и лечить. В последние годы лучшее понимание причин инсульта помогло многим людям внести изменения в свой образ жизни, которые снизили смертность от инсульта почти вдвое.

Оцените риск развития инсульта в течение следующих 10 лет – мужчины

Ключ: САД = систолическое артериальное давление (оценка только одной линии, без прохождения лечения или с лечением); Диабет = история диабета; Сигареты = курит сигареты; ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания) = история сердечных заболеваний; ИФ = история фибрилляции предсердий; ГЛЖ = диагностика гипертрофии левого желудочка

Оцените риск своего удара в течение следующих 10 лет – женщины

Ключ: САД = систолическое артериальное давление (оценка только одной линии, без прохождения лечения или с лечением); Диабет = история диабета; Сигареты = курит сигареты; ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания) = история сердечных заболеваний; ИФ = история фибрилляции предсердий; ГЛЖ = диагностика гипертрофии левого желудочка

Сравнить с вашей возрастной группой

Средняя 10-летняя вероятность инсульта

Пример

Этот пример помогает оценить риск развития инсульта. Подсчитайте свои баллы, чтобы определить риск возможности наступления приступа инсульта удара в течение следующих 10 лет.

Мария, 65 лет, хотела определить ее риск для удара, поэтому она взяла этот чек-лист риска инсульта. Именно так она достигла своего 10-летнего риска вероятности возникновения инсульта:

Интерпретация:
15 баллов означают 16-процентную вероятность наступления инсульта в течение 10 лет. Если Мария бросает курить, она может уменьшить свои баллы до 12, что означает 9-процентную вероятность приступа инсульта.

Ее текущий итоговый результат в баллах не означает, что у Марии обязательно случится инсульт, но это послужит побуждением для того, чтобы она могла снизить риск или даже предотвратить инсульт. Более низкий процентный балл не означает, что у Марии не будет инсульта, а показывает то, что риск его возникновения уменьшается.

Читать еще:  Современная классификация хронической сердечной недостаточности

Независимо от того, каков ваш результат теста, важно работать над уменьшением индивидуальных факторов риска, как это сделала Мария в данном примере, бросив курить.

Автор теста: Д’Агостино, РБ; Wolf, PA; Belanger, AJ; & Kannel, WB «Профиль риска инсульта: исследование Framingham». Stroke, Vol. 25, № 1, стр. 40-43, январь 1994 года.

Продолжая уделять внимание снижению риска развития инсульта, а также используя имеющиеся в настоящее время методы лечения и разрабатывая новые, люди смогут предотвращать до 80 процентов всех приступов.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей


Патофизиология электрической активности сердца


Антиаритмические препараты: обзор


Сердечная недостаточность: понятие, формы, патогенез, проявления


Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)

Методики оценки тяжести инсульта: определяем прогноз заболевания

Как понять, насколько сильно человек пострадал от инсульта? Не двигается одна рука – это сильно или не очень? А если потерялась способность жить в нашей реальности?

Гадать не нужно: есть специальные шкалы, которые позволяют оценить, насколько сильно поражен мозг. Используя их на начальных этапах, врачи получают довольно точный прогноз инсульта. Далее по этим шкалам оценивают, есть ли подвижки в состоянии больного.

Шкала NIHHS

Это – шкала, которая применяется с первых минут заболевания. С ней работают сразу после установки диагноза ишемического инсульта: по количеству баллов решают уже в первый час, можно ли проводить тромболизис или он будет опасен. Шкала NIHHS от Национального института здоровья США – наиболее распространенный метод оценки тяжести состояния человека после инсульта.

Тест проводится за 10-15 минут. Важно оценивать все пункты по порядку, предварительно не инструктируя больного. Балл присуждается за действительные реакции человека, а не возможные. В итоге количество баллов суммируется.

Нужно спросить: «Какой сейчас месяц?» и «Сколько вам лет?»

Нужно попросить открыть и зажмурить глаза, подвигать кулаком на той руке, которая может двигаться. Если человек не понимает, что от него хотят, надо продемонстрировать действие.

Оценивается только первое усилие

Для проверки устанавливается зрительный контакт с человеком, а потом надо отойти в сторону, проследив, как он смотрит за вами.

Людей в ясном сознании можно попросить последить за ручкой, которую вы будете вести горизонтально

Для этого нужно или просить подсчитать растопыренные пальцы, или совершать пугающие движения, начиная от центра поля зрения до периферии

Для проверки нужно попросить словами или пантомимой, что нужно оскалить зубы, надуть щеки, зажмурить глаза

Руку нужно разогнуть и поставить под прямым углом у сидячего или на 45° — у лежачего, ладонь повернута вниз. Просите удерживать руку 10 секунд, отсчитывая время

Сначала исследуют непарализованную руку. Если руки нет или есть заболевание плечевого сустава, тест не проводят

Для этого нужно, чтобы человек сам поднял ногу и 5 секунд удерживал ее под углом 30°

Правила исследования – как в пункте №7

Это – пальце-носовая проба, которую выполняют с открытыми глазами. Проводят только на той стороне, где нет выпадения поля зрения

Если человек не в ясном сознании или парализован, проба оценивается как 0 баллов.

Если нет конечностей, есть перелом или суставы не работают, тест не проводится

Ее исследуют покалыванием рук и ног зубочисткой, начиная со ступни/кисти, поднимаясь выше. Уколы производят попеременно на одной и другой конечности

Если сознание неясное, то оценивается гримаса, возникающая в ответ на боль

Если человек в коме, ему автоматически присуждается 2 балла

Для этого берут картинку и просят описать события, изображенные на ней. Можно просить прочитать текст. Если больной в сознании, но за него дышит аппарат, то просят описать события письменно

Оценивается по внятности речи при повторении текста или слов:

  • Мама
  • Футболист
  • Нефть
  • Неуклюжесть
  • Спуститься с небес на землю
  • Возле обеденного стола в столовой комнате
  • Они слышали его выступление по радио вчера вечером

Проводится, только если с двух сторон нормальная чувствительность

Трактовка

Если оценка проводится в острый период, когда решается вопрос о тромболизисе (медикаментозном растворении тромба, который и явился причиной инсульта), то оценка такая:

  • 5-24 балла – процедуру выполнять можно;
  • 0-4 балла – тромболизис не сможет повлиять на прогноз и развитие инвалидности.

Если нужно оценить шанс полного восстановления через год, то смотрят так:

  • менее 10 баллов – шанс 60-70%;
  • более 20 баллов – шанс 4-16%.

Скандинавская шкала

По ней оценивают степень тяжести ишемического инсульта в его остром периоде (то есть с момента возникновения до 7 суток) и потом в динамике:

Скандинавская шкала

Трактовка

Если при сравнении первоначального и второго показателя разница – в 10 баллов или больше, это считается значительным улучшением. Умеренная положительная динамика – если 3-10 баллов. Незначительное улучшение – разница в 1-2 балла.

Одновременно со Скандавской шкалой проводится оценивание лабораторных результатов и функциональных методов исследования.

Шкала Рэнкин

Она применяется для понимания долгосрочной перспективы: в каком уходе будет нуждаться пациент.

Шкала Рэнкин

Трактовка

  • 0 степень: помощи по дому не требуется.
  • 1 степень: нужна помощь 1 раз в месяц.
  • 2 степень: без помощи сможет не более 1 недели.
  • 3 степень: нужно помогать несколько раз в неделю. Плюс к этому, человек нуждается в психологической помощи.
  • 4 степень: помощь нужна ежедневно, но можно оставлять человека одного – на короткий промежуток времени.
  • 5 степень: уход нужен постоянно.

Шкала Ривермид

С ее помощью оценивается способность человека двигаться после инсульта. Не имеется в виду передвижение с помощью подручных средств или инвалидного кресла.

Подсчет такой: за каждый ответ «Да» – 1 балл. После баллы суммируются.

Шкала Ривермид

Трактовка

  • 0-1 балла: нужна круглосуточная сиделка или продолжение пребывания в стационаре;
  • 2-3 балла: нужны восстановительные мероприятия в условиях стационара при поликлинике;
  • 4-7 баллов: восстановление проводится или без госпитализации, или с кратковременном пребывании в стационаре с продолжением реабилитации в поликлинике;
  • 8 и более баллов: достаточно поликлинической реабилитации.

Вы можете самостоятельно оценить состояние своего родственника, пострадавшего от инсульта, по этим шкалам. Это поможет вам сделать собственные выводы о его состоянии.

Фибрилляции предсердий: клинические рекомендации по диагностике и лечению на первичном звене

Фибрилляция предсердий (ФП) является важным состоянием, которое поражает от 1 до 2% населения, что приводит к значительной заболеваемости и смертности. У большого количества пациентов ФП не диагностируется и поэтому им не проводят соответствующего лечения, а часть пациентов, которым правильно поставили диагноз, не получает оптимального лечения для снижения риска развития инсульта.Новые пероральные антикоагулянты (НОАК) являются относительно недавними дополнениями к вариантам лечения пациентов с ФП и в настоящее время рекомендованы Национальный институтом здоровья и качества медицинской помощи (NICE) в качестве альтернативы варфарину для профилактики инсульта у некоторых пациентов. Эти рекомендации помогут вам распознать различные проявления фибрилляции предсердий, безопасно и эффективно лечить пациентов.

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой суправентрикулярную аритмию, характеризующуюся полным отсутствием скоординированных предсердных сокращений. Это наиболее распространенная устойчивая сердечная аритмия, поражающая 1-2% населения, и, как ожидается, по крайней мере удвоится в распространенности в ближайшие 50 лет. С возрастом риск развития ФП составляет примерно 25% у тех, кто достиг 40 лет.

ФП является важным состоянием, поскольку оно ассоциируется со значительно повышенной заболеваемостью и смертностью :

  • Симптомы: учащение или нерегулярная частота сердечных сокращений или и то, и другое могут вызывать такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые могут быть неприятными и приводят к снижению толерантности к физическим нагрузкам и ухудшению качества жизни. Многие пациенты не испытывают симптомов
  • Риск инсульта: один из пяти инсультов возникает вследствие ФП. Инсульты, ассоциированные с ФП, связаны с более тяжелой нетрудоспособностью
  • Сердечная недостаточность: может быть как следствием, так и причиной возникновения ФП. Симптоматическая сердечная недостаточность выявляется у 30% пациентов с ФП, а ФП обнаруживают у 30-40% людей с сердечной недостаточностью
  • Показатели смертности: выше у пациентов с ФП, особенно при наличии сопутствующих заболеваний.

Лечение ФП должно быть сосредоточено на пациентах с целью как контроля симптомов (если они есть), так и снижения риска неблагоприятных исходов (в частности, инсульта) путем оценки риска и надлежащего использования методов лечения, основанных на доказательствах.

Каковы причины ФП?

Существует множество факторов риска и причин развития ФП, но в развитых странах у большинства пациентов ФП возникает на фоне сердечно- сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, многие факторы риска ФП ассоциируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями и включают мужской пол, старший возраст, курение, диабет, ожирение и гипертонию.

Важно установить, есть ли другая причина ФП, потому что модифицируемые причины повлияют на лечение. Факторы, которые следует учитывать, включают:

  • Предыдущий инфаркт миокарда
  • Сердечную недостаточность
  • Заболевания щитовидной железы
  • Злоупотребление алкоголем или препаратами
  • Заболевания клапанов сердца (особенно митрального)
  • Отягощенный семейный анамнез.
Читать еще:  Синусовая тахикардия глж с нарушением реполяризации

Эхокардиографические предикторы ФП включают:

  • Большие предсердия
  • Снижение функции желудочков
  • Увеличение толщины стенки левого желудочка.

Как проявляется ФП?

Клиническая картина ФП значительно варьируется. Многие пациенты бессимптомны или сообщают о нечетких неспецифических симптомах. Это может означать, что у многих пациентов ФП диагностируется только после того, как у них развиваются серьезные осложнения, такие как инсульт или сердечная недостаточность. Вы должны рассматривать ФП у пациентов, которые поступают с:

  • Одышкой
  • Сердцебиением
  • Обмороками/головокружением
  • Дискомфортом за грудиной
  • Инсультом/транзиторной ишемической атакой.

Нередко бессимптомная ФП обнаруживается во время рутинного обследования медицинским персоналом, например, при заборе крови при хронических заболеваниях или при измерении пульса при оценке острой болезни. Если для измерения артериального давления используется автоматизированный (осциллометрический) сфигмоманометр, то перед использованием следует пальпаторно оценить пульс пациента, чтобы исключить нерегулярность пульса. Это связано с тем, что эти устройства не валидированы для использования у пациентов с нерегулярным пульсом.

Были призывы ввести национальную программу скрининга ФП, поскольку скрининг на ФП у людей в возрасте 65 лет и старше соответствовал бы критериям Национального скринингового комитета Великобритании. Существуют опасения, что пациенты с ФП, обнаруженные при скрининге, могут иметь более низкие профили риска инсульта (и, следовательно, получат меньше пользы от выявления), чем пациенты, у которых ФП диагностируется с помощью внепланового обследования. Однако, когда профили риска у пациентов с ФП, диагностированной с помощью систематического скрининга, сравнивались с таковыми при ФП, диагностированной во время внепланового осмотра, они оказались сопоставимыми.

Диагностика и первоначальная оценка ФП

Неправильный пульс, обнаруженный при пальпации, и последующая характерная картина на электрокардиограмме (ЭКГ), являются типичными для диагностики и первоначальной оценки ФП. Также важно установить, является ли состояние пациента стабильным или нестабильным, симптоматическим или бессимптомным и что может вызывать ФП.

Несколько людей, которые поступили с ФП, могут быть клинически нестабильными. Анамнез и обследование сердечно-сосудистой системы должны идентифицировать пациентов, которые могут нуждаться в срочной оценке на вторичном звене медицинской помощи. Нестабильные пациенты включают больных с:

  • Гипотензией
  • Признаками декомпенсированной застойной сердечной недостаточности
  • Неконтролируемой стенокардией.

У стабильных пациентов с подозрением на ФП после обнаружения нерегулярного пульса необходимо провести ЭКГ. ЭКГ- признаки, которые считаются диагностическими для ФП, включают отсутствуют Р-волн и их замену волнами фибрилляции. Также обычно наблюдается нерегулярный желудочковый ответ в виде вариабельного времени между комплексами QRS.


Фибрилляция предсердий: отсутствие Р волн и нерегулярный желудочковый ответ

Пациенты с подозрением на пароксизмальную форму ФП могут иметь нормальную ЭКГ. Для этих пациентов следует использовать 24-часовой амбулаторный ЭКГ-мониторинг, если время между симптоматическими эпизодами составляет менее 24 часов. ЭКГ-регистратор событий может понадобиться пациентам, у которых время между симптоматическими эпизодами составляет более 24 часов.

В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться дальнейшие вмешательства. Они могут включать:

  • Лабораторные анализы
    • Оценку функции щитовидной железы
    • Общий анализ крови
    • Креатинин сыворотки
    • Анализ мочи на наличие протеинурии
    • Анализы на сахарный диабет (HbA1c)
  • Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭ)
    • Если есть подозрение на наличие основного структурного или функционального заболевания сердца (например, сердечная недостаточность или сердечный шум)
    • Если рассматривается стратегия контроля частоты сердечных сокращений, включающая кардиоверсию
    • Если исходная эхокардиография важна для долгосрочного лечения
  • Транспищеводная эхокардиография (ТПЭ)
    • Если ТТЭ демонстрирует аномалии, которые требуют дальнейшей оценки
    • Если ТТЭ является технически сложной или сомнительного качества, и существует необходимость исключить сердечные аномалии
    • Если рассматривается кардиоверсия с использованием ТПЭ.

Принципы лечения фибрилляции предсердий

Основные принципы лечения ФП основаны на том, чтобы предложить пациенту индивидуальный пакет помощи. NICE предполагает, что он должен включать:

  • Осведомленность об инсульте и меры по его профилактике
    • Примеры осведомленности об инсульте включают информацию о симптомах инсульта и о том, как ФП может привести к инсульту
    • Меры по профилактике инсульта включают проведение антикоагулянтной терапии при ФП
  • Контроль ритма
  • Оценка симптомов для контроля ритма
  • К кому следует обращаться за советом, если необходимо
  • Психологическая поддержка при необходимости
  • Обновленное и всестороннее образование и информация о:
    • Причине, последствиях и возможных осложнениях ФП
    • Контроле частоты сердечных сокращений и ритма
    • Сетях поддержки антикоагулянтной терапии (таких как сердечно-сосудистые благотворительные организации).

Приоритеты и стратегии для отдельных пациентов будут различаться. Некоторые из них получат пользу от кардиоверсии и восстановления синусового ритма, тогда как для многих пациентов вполне приемлемо состояние ФП при условии, что контролируется частота сокращений желудочков и проводится профилактика инсульта.

Нет никаких текущих доказательств того, что контроль ритма превосходит контроль частоты сердечных сокращений в профилактике инсульта или снижении смертности. Важные соображения касаются того, контролируются ли симптомы, а риск инсульта сводится к минимуму.

Если на любом этапе лечения не удается контролировать симптомы или требуется более специализированное лечение, необходимо немедленно направить (не более четырех недель) пациента к кардиологу.

Контроль частоты сердечных сокращений и ритма: медикаментозное лечение

Контроль частоты сердечных сокращений должен быть стратегией первой линии для лечения симптомов у пациентов с ФП, и пароксизмальной (снижение частоты сокращения желудочков во время пароксизмов), и персистирующей форм. Пациентам следует назначить стандартный бета-блокатор (не соталол) или снижающий частоту блокатор кальциевых каналов в качестве начальной монотерапии для снижения частоты сердечных сокращений и контроля симптомов ФП. Вы должны основывать выбор препарата на симптомах, частоте сердечных сокращений, сопутствующих заболеваниях и предпочтениях пациента.

Для пациентов, которые ведут малоподвижный образ жизни и имеют не пароксизмальную форму ФП, вы можете рассматривать монотерапию дигоксином как лечение первой линии. Это объясняется тем, что дигоксин эффективен только для контроля частоты сокращений желудочков в состоянии покоя. Если симптомы пациента не контролируются при монотерапии, и вы считаете, что они вызваны плохим контролем частоты сокращений желудочков, рассмотрите комбинированную терапию двумя препаратами из следующих:

  • Бета-блокатор
  • Дилтиазем (нелицензированный для показаний в Великобритании)
  • Дигоксин.

Если пациент по-прежнему симптоматичен при комбинированной терапии, следует рассмотреть возможность лечения для контроля ритма. Оно может быть медикаментозное или электрическое или и то, и другое. Медикаментозное лечение для долгосрочного контроля ритма может потребоваться людям с пароксизмальной формой ФП, чтобы максимизировать время при синусовом ритме или после кардиоверсии у людей, у которых, как считается, может возникнуть рецидив, чтобы увеличить вероятность сохранения синусового ритма.

Если требуется лечение препаратами для контроля ритма, в первую очередь следует использовать стандартный бета-блокатор (не соталол). Если это не позволяет контролировать ритм, тогда препаратами выбора терапии второй линии являются дронедарон, амиодарон, флекаинид или пропафенон. Обычно их применение начинают кардиологи. Некоторых пациентов (с нечастыми пароксизмами и несколькими симптомами) можно лечить, избегая провоцирующих факторов (таких как кофеин или алкоголь), или с помощью стратегии «таблетка в кармане».

Контроль частоты сердечных сокращений и ритма: немедикаментозное лечение

Для некоторых пациентов приемлемым может быть проведение электрической кардиоверсии. Пациентам с ФП с высокой частотой сердечных сокращений, которые гемодинамически нестабильны (тахикардия, гипотензия, признаки кардиогенного шока), может потребоваться срочная кардиоверсия. Для пациентов с симптоматической ФП, у которых симптомы возникли течение 48 часов, также может быть приемлемым проведение ранней электрической кардиоверсии. Если симптомы присутствуют более 48 часов и рассматривается кардиоверсия, пациент должен принимать терапевтическую дозу антикоагулянта не менее трех недель до кардиоверсии.

Если стратегии контроля ритма не были успешными или не приемлемыми для пациента, можно рассмотреть абляцию предсердий или «водитель ритма и абляцию» (постановку кардиостимулятора с абляцией АВ-узла).

Профилактика инсульта у пациентов с ФП

Профилактика инсульта является ключом к улучшению исходов у пациентов с ФП. Риск инсульта и кровотечений необходимо оценивать у ВСЕХ пациентов с симптоматической или бессимптомной ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой). Оценка риска также должна проводиться для пациентов с трепетанием предсердий или пациентов с постоянным риском аритмий после кардиоверсии.

Антикоагулянтная терапия значительно снижает риск развития инсульта вследствие ФП, но может привести к геморрагическому инсульту и другим выраженным побочным эффектам. Использование двух систем оценки позволит вам помочь пациентам оценить риски и преимущества антикоагулянтной терапии и принять решение о лучшем метода лечения. Они включают :

  • CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта
  • Шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечений при проведении антикоагулянтной терапии

Оценка риска инсульта

До недавнего времени шкала CHADS2 в общем была посвящена оценке риска развития инсульта у людей с ФП. Этот инструмент выделяет один балл за каждый пункт: хроническую сердечную недостаточность, гипертонию, возраст старше 75 лет и сахарный диабет; а также два балла за наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки. Тем не менее, как NICE, так и Европейское общество кардиологов теперь рекомендуют использовать инструмент CHA2DS2-VASc. В этой модифицированной версии инструмента CHADS2 включает дополнительные факторы риска (сосудистые заболевания, возраст 65-74 лет и пол), которые помогают идентифицировать людей с низким риском развития инсульта, которые не получат пользы от лечения антикоагулянтами (таблица 1). Шкала CHA2DS2-VASc использует восемь критериев для оценки за 9-балльной системой.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector